Diskusjon
Studien viser at norske fastleger i stor grad følger de angitte retningslinjene når det gjelder valg av type antibiotika. Urinveisinfeksjon er en hyppig lidelse med mulighet for bruk av bredspektret antibiotika. Faren for resistensutvikling gjør det vesentlig at retningslinjene følges. Nyere og mer bredspektrede antibiotika, som kinoloner, ble brukt i relativt liten grad i 2003. Det er ønskelig å fastholde denne praksisen, særlig sett på bakgrunn av nyere data om utvikling av kinolonresistens. Nasjonale data viser dessverre en fordobling av kinolonforbruket fra 2000 til 2007 (20).
Studien indikerer at mange eldre pasienter får for korte kurer. Det at bare 0,5 % fikk ny kur innen to uker etter første kontakt, tyder imidlertid på at midlene hos de fleste ga god effekt uten residiv. Det er sannsynlig at noen av pasientene med residiv gikk til legevakten. Disse fanges ikke opp i vår studie. Studien mangler også reforskrivningene i begge ender av studieperioden.
Når man ser hvor mange leger som ikke fulgte retningslinjene for behandlingsvarighet, kan man spørre seg om retningslinjene fra Statens helsetilsyn (11) var dårlig kjent eller for vanskelige å følge. Dette, sammen med den lave residivfrekvensen, reiser spørsmålet om retningslinjene var gode nok. Studier tyder på at det er en generell trend at retningslinjer ikke følges (21). Dette er altså noe som ikke bare gjelder behandling av urinveisinfeksjoner.
Dagens norske retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten publisert høsten 2008 (18) er i tråd med dem som gjaldt da undersøkelsen ble utført. I en studie der man sammenliknet europeiske retningslinjer for ukomplisert cystitt, fant man at det var store forskjeller (22). Kulturelle faktorer spiller en viktig rolle for hvilke retningslinjer man har og hvilken litteratur man vektlegger. Svenske samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA) anbefaler lengre kurer eller høyere doser ved bruk av furadantin og mecillinam ved ukomplisert cystitt enn de norske retningslinjene (23). De svenske anbefaler ciprofloxacin ved pyelonefritt, noe man ikke gjør i de norske retningslinjene. Mye arbeid er blitt lagt ned for å angi optimal varighet av behandling som balanserer effektivitet, kostnader og bivirkninger. Det gjenstår fortsatt mye forskning før man sikkert kjenner riktig behandlingsvarighet ved urinveisinfeksjon for ulike grupper, spesielt eldre (24).
Vi fant at kun pasientfaktorer, samt legens listelengde, predikerte om tilstrekkelig behandlingslengde ble gitt. Leger med 1 000 – 1 500 pasienter forskrev mest korrekt. Ved en annen undersøkelse i Vestfold fremkom det at legene med lengre lister i større grad forskrev antibiotika ved luftveisinfeksjoner og forholdsvis oftere bredspektret antibiotika (25). Det ser altså ut til at leger med større og travlere praksis i mindre grad følger retningslinjene for hyppig forekommende infeksjoner. Kanskje bidrar økt tidspress til en slik utvikling. Dette forklarer riktignok ikke at leger med færre enn 1 000 pasienter følger retningslinjene i like liten grad. At kvinner i større grad enn menn får riktig behandlingslengde, kan skyldes at leger langt hyppigere bruker sin kunnskap om behandling av kvinner med urinveisinfeksjon, da denne gruppen er langt større enn den tilsvarende mannlige. Våre data tyder på at leger er flinkere til å gi lang nok kur til barn enn til voksne.
De resistensdata vi brukte var ikke fra Vestfold. De nasjonale tallene fra NORM (17) og tallene fra allmennpraksis i Telemark (6) var tilnærmet like. Dette tyder på at tallene var representative også for Vestfold. Resistensdataene viser at mecillinam og furadantin er de antibiotika E coli er mest følsom for. Den store forskrivningen av mecillinam er derfor uproblematisk. Bruken av furadantin kan økes. Man må riktignok være oppmerksom på bivirkningene furadantin kan gi. Bruk av trimetoprim bør kanskje reduseres. Andre studier har anbefalt at man gjør resistensundersøkelse før behandling med dette preparatet igangsettes (6). Kinoloner brukes relativt lite, og det er gunstig at dette preparatet i størst mulig grad reserveres for bruk i sykehus (20).
Det ble forskrevet antibiotika ved kun 43 % av kontaktene der det var fastsatt infeksjonsdiagnoser. Dette lave tallet kan delvis forklares med den store andelen kontrollkontakter. Studiematerialet beskriver ikke hvilke av kontaktene som var kontroller og hvilke som var første kontakt for det aktuelle urinveisproblemet.
Menn og kvinner fikk like ofte antibiotika ved urinveisinfeksjon. Ser man derimot alle urinveisplager under ett, fikk kvinner antibiotika signifikant hyppigere enn menn. Grunnen til at kvinner oftere får antibiotika ved andre urinveisplager, kan være at det er mindre sannsynlig at menn har eller utvikler infeksjon sammenliknet med kvinner.
Vi antar at flere gravide enn de vi har registrert hadde urinveisplager som resulterte i antibiotikabehandling. Bare de som fikk antibiotika ved svangerskapskontroll eller ved svangerskapsrelaterte diagnoser, ble registrert som gravide i vårt materiale.