Vulgærcochranisme i praksis

Vi takker Geir W. Jacobsen for hans innspill (1) til våre artikler om hhv. perkutan innsetting av kunstig pulmonalklaff (2) og om styrker og svakheter ved evidensbasert medisin (3). Jacobsen har rett i at de to artiklene gjerne kan ses i sammenheng, og vi synes Stein A. Evensens kraftige angrep på pulmonalklaffartikkelen nærmer seg en illustrasjon av vulgærcochranisme i praksis (4).

Det er ingen uenighet om at randomiserte og kontrollerte undersøkelser som regel har en rekke metodologiske fortrinn ved evaluering av behandlingsmetoder. Men det betyr ikke at andre kilder til kunnskap kan forkastes, slik vulgærcochranismen gjør. Både erfaringsbasert kunnskap og undersøkelser utført med annen metodologi, f.eks. pasientserier, kasuistikker og kvalitative studier, gir innsikt i virkeligheten.

Generelt er det minst to mulige grunner til ikke å gjennomføre en randomisert studie. Den første er at en slik studie ville være praktisk ugjennomførbar, f.eks. fordi den aktuelle tilstanden er for sjelden, den andre at en slik studie vil være uetisk fordi det i utgangspunktet er sterk grunn til å tro at en gitt behandling er bedre enn alternativet – fallskjermeksemplet (5) har gyldighet for en rekke kliniske tilstander. Det kan selvsagt være vanskelig å vurdere om disse argumentene har gyldighet i et gitt tilfelle, og en slik vurdering må gjøres transparent og må kunne tåle kritikk. Men ved å avvise problemstillingen påtar man seg et betydelig ansvar. I løpet av de siste 50 år er for eksempel dødeligheten ved komplekse medfødte hjertefeil sunket fra nær 100 % til et par prosent, så å si uten at det er foretatt en eneste randomisert studie. Jacobsen mener de kirurger og intervensjonskardiologer som har promovert denne utviklingen, skylder å bevise nytten av sin behandling (1). Vi mener bevisbyrden er motsatt.

Jacobsen kritiserer også at fagutviklingen foregår «etter eget forgodtbefinnende». Finner han det problematisk at klinikere, etter grundig vurdering av evidensgrunnlaget, tar en selvstendig beslutning om hva slags behandling som bør tilbys pasienten? I så fall er vi grunnleggende uenige – vi mener at det nettopp er slike vurderinger som gjør oss til leger.