Ikke enten – eller, men både – og i slagmedisinen

I Tidsskriftet nr. 8/2011 står to interessante artikler om hjerneslag i Bergen (1, 2) ledsaget av en lederartikkel (3). Langt på vei er slagbehandlingen ved Oslo universitetssykehus bygd opp etter de samme prinsipper som på Haukeland universitetssykehus. Også vi registrerer en økning i andelen lakunære slag, liggetiden er redusert, og vi er helt enige i at reperfusjonsbehandling skal tilbys alle aktuelle pasienter samt at de med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør innlegges.

Artiklene reiser også noen andre problemstillinger. Det er overraskende at man på Haukeland universitetssykehus finner en mye lavere insidens av hjerneslag enn hva som er funnet ellers i Norge. Haraldsplass Diakonale Sykehus oppgir at de i 2010 behandlet 238 hjerneinfarkter fra en lokalsykehuspopulasjon på ca. 130 000. Dette gir en årsinsidens på minst 183 per 100 000 mot Haukelands 105 (1). Kan den lavere insidensen av hjerneslag ved Haukeland universitetssykehus skyldes seleksjonsmekanismer?

Barthels indeks og Rankin-skalaen ble brukt for å dokumentere at få av pasientene har rehabiliteringsbehov. Disse instrumentene har dårlig følsomhet for moderate og milde symptomer etter slag. Slike symptomer kan likevel gi store problemer for pasienter og pårørende hvis de ikke blir diagnostisert og behandlet. Vi har vist at blant pasienter med lakunære slag har over halvparten kognitive symptomer i akuttfasen (4). For en slagenhet som tar mål av seg til å behandle alle slagpasienter, er det viktig å ha solide rutiner for tverrfaglig utredning og rehabilitering som også omfatter de «usynlige» utfallene.

Det er uheldig hvis man ser en motsetning mellom hyperakutt reperfusjonsbehandling og etablert slagenhetsbehandling. Vi ser ingen slik motsetning. Oslo universitetssykehus vektlegger tverrfaglig utredning og tidlig rehabilitering av pasienter med hjerneslag og tilbyr samtidig reperfusjonsbehandling til mer enn 20 % av pasientene. Den etablerte slagenhetsmodellen er ikke blitt uaktuell selv om hyperakutt slagbehandling har gjort store fremskritt. Hvis vi optimistisk anslår at 30 % av pasientene med hjerneinfarkt kan få trombolytisk behandling og at halvparten av disse blir tilnærmet symptomfrie (5), står vi tilbake med 85 % som enten er uaktuelle for slik behandling eller ikke vil oppleve full restitusjon. I tillegg kommer pasientene med blødning. Det er sterkt kunnskapsgrunnlag for at disse pasientene har nytte av slagenhetsbehandling, inkludert intensiv og umiddelbar rehabilitering. Norske og internasjonale retningslinjer slår fast at slagenheten utgjør basis for vitenskapelig dokumentert slagbehandling.