Diskusjon
Suprakondylære humerusfrakturer hos barn har i dag en meget god prognose. Perkutan pinning og fiksering i gips er en god og trygg metode som langt på vei har eliminert de tidligere fryktede komplikasjonene ved brudd med feilstilling.
Strekkbehandling var tidligere en vanlig behandling ved bruddskader, men er i dag i stor grad erstattet av invasive fiksasjonsmetoder. Nye implantater og miniinvasive teknikker som begrenser bløtvevsskader og arrdanning har ført til at stadig flere brudd opereres. En god osteosyntese tillater rask mobilisering, slik at man unngår stivhet, selv om dette ikke er noe stort problem hos barn. Ulempen er at mange metoder krever en ny operasjon for å fjerne osteosyntesematerialet. Vår praksis er å la pinnene stikke ut gjennom huden slik at de kan fjernes på poliklinikken. Tid med gips er 3 – 4 uker, avhengig av alder. Rutinemessig kontroll etter en uke er ikke nødvendig (46). Det er heller ikke nødvendig med fysioterapi etter avgipsing og pinnefjerning. Det er vist at over 90 % av bevegelsesutslaget i albuen kommer tilbake uten fysioterapi innen fem uker, og ytterligere forbedring kan forventes i opptil et år etter skaden (47, 48). Dette var også Gartlands kliniske erfaring. I sin klassiske artikkel fra 1959 skriver han: «Formal physical therapy is not required (…) Children possess their own special brand of magic and will regain full function if left to their own devices» (8).
I de kirurgiske fag har man i økende grad innsett at operasjoner utført om natten gir høyere risiko for komplikajsoner (49). Gartland 3-frakturer hos barn er likevel en fraktur som tradisjonelt er blitt operert så fort som mulig, også om natten. Det ortopediske miljøet har i de seneste årene debattert hvorvidt tid til operasjon affiserer resultatet. Flere retrospektive serier viser ingen forskjell i perioperative komplikasjoner eller behov for åpen reposisjon mellom pasienter operert før sammenliknet med pasienter operert etter at det har gått åtte timer fra skadetidspunktet. Noen forfattere hevder at det er trygt å vente til neste dag med å operere selv helt dislokerte (Gartland 3) frakturer (50) – (52). En artikkel presenterte 11 pasienter som utviklet kompartmentsyndrom etter en lukket, nevrovaskulær intakt suprakondylær humerusfraktur (53). Pasientene var identifisert i datasystemene til åtte sykehus i tre land i perioden 1995 – 2005. Gjennomsnittlig tid til operasjon fra skadetidspunktet var 22 timer.
Dette viser at alvorlige komplikasjoner kan forekomme også etter tilsynelatende ukompliserte frakturer, selv om det forekommer meget sjelden. En systematisk metaanalyse av Loizou og medarbeidere konkluderte med at Gartland 3-rakturer bør opereres innen 12 timer (54). I materialet fra Akershus universitetssykehus var verken lang tid fra skade til operasjon eller operasjon på natten assosiert med mindre tilfredshet (5). Det er likevel risikabelt å endre praksis basert på retrospektive studier ettersom det er en stor fare for seleksjonsskjevhet. Bruddene som vakthavende lege valgte å operere om natten, kan ha skilt seg vesentlig ut fra dem som ble operert dagen etter. I vår studie fant vi at Gartland 3-frakturene ble operert raskere og av mer erfarne kirurger enn Gartland 2-rakturene (5). Vi slutter oss derfor til andre forfattere som fremdeles anbefaler å vurdere operasjon så raskt som mulig, spesielt ved stor dislokasjon og nevrovaskulære utfall (53) – (56).