En kvinne med tilbakevendende urticaria, leddsmerter og feber

En 52 år gammel, tidligere frisk kvinne oppsøkte sin fastlege på grunn av tilbakevendende generalisert utslett. Hun brukte ingen medisiner. Hun var ikke plaget av kløe, og utslettet etterlot ikke arr. Episodene varte den første tiden bare noen få timer, og imellom disse var hun helt frisk. Fastlegen henviste pasienten til privatpraktiserende hudlege som stilte diagnosen kronisk tilbakevendende urticaria. En omfattende allergiutredning ga ingen avklaring av årsaksforholdene. Hun ble behandlet med forskjellige antihistaminer og UV-B-lys uten at dette endret plagene vesentlig. Andre behandlingstiltak ble ikke iverksatt, og pasienten ble fulgt opp av fastlegen.

Med årene ble de symptomfrie periodene kortere, og etter noen år hadde hun utslett nesten kontinuerlig. Utbredelsen og utseendet av utslettet endret seg ikke. Hun merket også at utslettet ble verre ved soleksponering, og hun begynte å bli plaget av generelle ledd- og muskelsmerter. I lange perioder hadde hun feber opp mot 39 °C. Fastlegen påviste også leukocytose og trombocytose (verdier ukjente), men dette ble ikke utredet videre. Det ble ikke observert leddhevelse forenlig med perifer artritt, symptomer tydende på infeksjonssykdom, eller muskelsvakhet. Det ble ikke påvist antinukleære antistoffer (ANA), eller antinøytrofilt cytoplasmatisk antistoff (ANCA). Ni år etter sykdomsstart henviste fastlegen pasienten til ny undersøkelse hos privatpraktiserende hudlege som bekreftet diagnosen urticaria. Det ble ikke funnet bakenforliggende allergi som kunne forklare det tilbakevendende utslettet. HR (histamin release)-test var negativ og serumkonsentrasjonen av IgE innen normalområdet. Pasienten ble behandlet under diagnosen kronisk urticaria av ukjent årsak med antihistaminer uten tilfredsstillende effekt. Hun ble fulgt opp av fastlege og hudlege.

13 år etter at pasienten oppsøkte fastlege første gang, ble hun henvist til regionsavdeling for hudsykdommer. Utslettet var nå nesten kontinuerlig til stede. Ved undersøkelsen her fant man erytematøse, lett eleverte og hovedsakelig annulære lesjoner. Utslettet var mest uttalt på bryst, rygg og armer. SR var 51 mm/t (1 – 17 mm/t) , trombocytter 751 · 10⁹/l (165 – 387 · 10⁹/l) , og leukocytter 16,5 · 10⁹/l (3,6 – 9,3 · 10⁹/l). Test for antinukleære antistoffer var fortsatt negativ. Hudbiopsi viste lett perivaskulær betennelse med nøytrofile og eosinofile leukocytter, men ingen tegn til vaskulitt. Immunfluorescens av hud viste ingen immunnedslag. På grunn av ledd- og muskelplager ble pasienten henvist til revmatolog, som ikke fant holdepunkter for betennelsesaktig revmatisk sykdom. Serumelektroforese viste en monoklonal komponent av type IgM (kappabånd, 1 – 2 g/l), og man mistenkte malign myeloproliferativ eller lymfoproliferativ lidelse. Beinmargsbiopsi viste 10 % plasmaceller, men en vurdering av hematolog konkluderte med at det ikke forelå holdepunkter for malign sykdom. Ved en beinmargsbiopsi to år senere ble det heller ikke funnet tegn til malign sykdom, og antallet plasmaceller sank senere til 3 %. Ved røntgenundersøkelse av lunger ble det funnet fibrotiske forandringer og emfysem, sannsynligvis betinget i mangeårig sigarettrøyking. Skjelettscintigrafi viste kun degenerative forandringer. Pasienten ble fulgt opp poliklinisk av hudlege og behandet med leukotrienantagonist som ga noe effekt i form av blekere utslett. Pasientens kroniske urticaria ble også forsøkt behandlet med ciklosporin A 200 mg daglig uten at plagene endret seg.

Etter anbefaling fra revmatolog ble det besluttet å gjøre et behandlingsforsøk med IL-1-reseptorantagonisten anakinra 100 mg daglig subkutant. Ved start av behandlingen hadde pasienten vedvarende urtikarielt utslett (fig 1), smerter i skjelett og ledd, myalgier, daglig feber og uttalt sykdomsfølelse. Pasienten rapporterte telefonisk betydelig bedring allerede 1 – 2 dager etter behandlingsstart. Ved kontroll 14 dager senere fant man ingen tegn til utslett, og hun hadde ingen leddplager eller feber. Ved siste kontroll, ti måneder etter påbegynt behandling med anakinra var pasienten fremdeles symptomfri. Hennes monoklonale gammopati var uendret. Pasienten følges nå opp med halvårige kontroller hos revmatolog, og behandlingen må sannsynligvis fortsette i mange år.