Diskusjon
Hovedfunnet i denne studien er at et stort flertall av forskriverne anga at de spurte om, undersøkte og informerte om det meste av det vi tok opp i spørreskjemaet, mens «kontrollgruppen», studentene, rapporterte at dette hadde skjedd i mindre omfang. Når det gjaldt å innhente og gi informasjon om venøs tromboembolisk sykdom, var det ingen dramatiske forskjeller mellom profesjonene, men på andre områder rapporterte helsesøstrene og jordmødrene at de spurte om, undersøkte og informerte mer enn det legene gjorde. Det er ikke gitt hva som er den beste måten å gjennomføre en førstegangskonsultasjon med forskrivning av p-piller på. På den ene side er det viktig at visse nøkkelelementer berøres, men på den annen side er det et poeng at det ikke gis så mye informasjon at det som er essensielt drukner i mindre viktige ting. Det kan for eksempel diskuteres hvor relevant det er å informere en ung og frisk kvinne om symptomer på arteriell tromboembolisk sykdom.
Det er en svakhet ved studien er at det ikke er spurt om hvordan man bruker de svarene man får fra pasientene. Siden svaralternativene i de fleste tilfellene kun var ja/nei, var det få muligheter for å nyansere eller utdype svarene. Det kan videre tenkes at leger i større grad kjenner pasientene fra før eller at aktuell informasjon allerede er journalført, og at det derfor vil være elementer i anamnesen og undersøkelsen som det er unødvendig å gjennomføre. Dette siste har vi forsøkt å kompensere for ved at spørsmålene om anamnese og undersøkelser hadde formen «Dersom det ikke er kjent fra før, spør du om …?» og «Dersom det ikke er kjent fra før, undersøker du …?».
Svarandelen var 48,1 % for legene, 44,3 % for helsesøstrene og 72,7 % for jordmødrene. Man kan derfor spørre seg om hvor representativt materialet er. Det er ofte lav deltakelse i denne type studier. Det kan tenkes at en del unnlater å svare fordi de oppfatter en spørreskjemaundersøkelse som en kunnskapstest. Ved bruk av spørreskjema er det også en risiko for at de som svarer, presenterer et mer positivt bilde av situasjonen enn det som er reelt. Omtent to tredeler av dem som svarte, skrev ut mer enn fem førstegangsresepter per år. Dersom man skriver ut resept på p-piller ofte, kan dette bidra til større interesse for å svare på en slik undersøkelse. Det er derfor mulig at de som skriver ut mange resepter er overrepresentert i denne studien, og det kan også tenkes at disse har et høyere kunnskapsnivå og et mer reflektert forhold til gjennomføringen av en slik konsultasjon. Antakelsen underbygges av at 82,2 % av legene som forskrev flere enn fem førstegangsresepter per år, informerte om symptomer på tromboembolisk sykdom, sammenliknet med 67,7 % av dem som forskrev færre resepter.
Som «kontrollgruppe» valgte vi å benytte kvinnelige medisinstudenter, som er en svært selektert gruppe. Dette kan ha medført seleksjonsskjevhet ved at medisinstudenter mer eller mindre systematisk husker annerledes enn andre p-pillebrukere. Siden studentene ble spurt om å fylle ut spørreskjemaet i pausen mellom to forelesninger, kan noen ha følt at anonymiteten ikke ble ivaretatt på en optimal måte. Dessuten hadde studentene begrenset tid til å fylle ut skjemaet. Selv om det kan reises innvendinger mot denne måten å distribuere skjemaene på, økte den trolig deltakelsen betraktelig i forhold til å sende ut brev.
De studentene som har svart, er ikke de samme individene som har fått forskrevet resept fra de legene og helsesøstrene/jordmødrene som har svart. Studentene kommer fra hele landet, mens vi kun har spurt helsepersonell i to fylker. Siden det gjerne er i videregående skole at behovet for prevensjon melder seg, var det ikke overraskende at nesten 70 % av studentene hadde fått sin første p-pilleresept for minst fire år siden. På den annen side har helsepersonellet tatt utgangspunkt i det de gjør per dags dato. Rutinene for anamneseopptak, undersøkelser og informasjon kan ha endret seg til dels betydelig i løpet av denne tiden, ikke minst med tanke på det søkelyset som er satt på alvorlige bivirkninger de siste årene (4) – (7). Videre er det en fare for ufullstendig eller feilaktig erindring når det har gått så lang tid siden de fleste studentene fikk sin første resept. Da vi sammenliknet svarene til de studentene som fikk sin førstegangsresept for mindre enn fire år siden med svarene til dem som fikk sin første resept for lengre tid tilbake, var det imidlertid ingen vesentlige forskjeller (data ikke vist).
Totalt sett anga helsesøstrene og jordmødrene at de spurte, undersøkte og informerte mer enn legene ved førstegangskonsultasjonene, og svarene fra studentene indikerer også at det er helsesøstre og jordmødre som gjør mest. På den ene side kan dette skyldes at helsesøstre og jordmødre har mer spesifikke retningslinjer enn leger å forholde seg til, i og med at de gjennomgår et eget forskrivningskurs. En annen faktor kan være at helsesøstre og jordmødre ikke har generell forskrivningsrett, noe som i seg selv kan føre til økt fokus på sikkerheten til de få legemidlene de kan forskrive. Det er dessuten trolig at helsesøstre og jordmødre har mer tid til disposisjon for hver konsultasjon enn det leger har.
Når det gjelder venøs tromboembolisk sykdom, var forholdet mellom leger og helsesøstre/jordmødre annerledes. Her angir de ulike helseprofesjonene at de kartlegger risiko og informerer omtrent like ofte (fig 1). Sammenlikner man derimot helsepersonellet og studentene, er det også på dette området en ikke ubetydelig diskrepans (fig 1). Årsaken kan være en overrapportering fra helsepersonellets side, men det kan også skyldes de allerede diskuterte forholdene ved «kontrollgruppen».
Mens et flertall av legene skrev ut p-piller med et tredjegenerasjons progestogen, gjorde bare en liten andel av helsesøstrene/jordmødrene dette. Andelen leger som foretrakk å skrive ut slike p-piller i vår studie, samsvarer godt med aktuell salgsstatistikk, som viser at mellom 50 – 55 % av alle p-piller som selges i Norge, inneholder et tredjegenerasjons progestogen (2). Det finnes en rekke studier som viser at risikoen for venøs tromboembolisk sykdom er høyere ved bruk av p-piller med tredjegenerasjons enn med annengenerasjons progestogen (8) – (10), og Legemiddelverket anbefaler p-piller med annengenerasjonsprogestogenet levenorgestrel som førstevalg (17). I så måte kan det se ut til at helsesøstrene og jordmødrene har en mer rasjonell forskrivningspraksis enn legene.
Det finnes intet fasitsvar på hvor mye informasjon man skal gi til en p-pillebruker ved en førstegangskonsultasjon. Noen sentrale punkter må berøres, men det er samtidig viktig at dette ikke drukner i uvesentlig informasjon. En kombinasjon av muntlig og skriftlig informasjon kan være gunstig i så måte; i tillegg får brukeren mye informasjon i pakningsvedlegget til pillene. Tatt i betraktning av at så mye som et tresifret antall unge kvinner trolig rammes av alvorlige tromboemboliske bivirkninger av p-piller hvert år, og at det også forekommer dødsfall, er det ønskelig med standardiserte retningslinjer for hva som vil være den optimale måten å håndtere førstegangsforskrivning av p-piller på.