Diskusjon
Indikasjonen for elektrokonvulsiv behandling ved Dikemark sykehus etter 1960 gjenspeiler dagens anbefalinger med relativt snevre indikasjoner. Hele 88 % hadde en affektiv hovedlidelse, og de var i høy grad belastet med alvorlig depresjon av psykotisk grad, stor somatisk sykelighet og hadde hatt mange selvmordsforsøk og innleggelser før første behandlingsserie.
Om lag 85 % ble rapportert som bedre i løpet av fire uker etter behandlingsstart, og de fleste av disse viste bedringstegn allerede den første uken av behandlingen. Dette gjaldt både i forbindelse med den første og de senere seriene. Totalt ble 43 % beskrevet som mye bedre etter første ECT-serie og kunne utskrives innen fire uker. Dette er en høy responsrate hos pasienter som i stor grad kan betegnes som behandlingsresistente.
I en prospektiv studie i USA oppnådde 75 % av 253 pasienter med alvorlig unipolar depresjon som fullførte studien remisjon etter behandlingen. Blant dem med psykotiske symptomer oppnådde hele 95 % remisjon med bitemporal elektrodeplassering (8) . Psykose hos pasienter med alvorlig depresjon synes å være en prediktor for gunstig utbytte av bitemporal ECT-behandling, mens antidepressiver antakelig er mindre effektive (10, 12) . Psykotisk deprimerte pasienter bør derfor ikke bli betegnet som behandlingsresistente før de har fått en full ECT-serie. Behandlingen kan ifølge en lederartikkel av Beale & Kellner spare lidelse når den gis tidligere i forløpet av psykotisk depresjon (13) . En lengre indeksepisode reduserer muligheten for å oppnå remisjon (7) . Kellner og medarbeidere fant at elektrokonvulsiv terapi reduserte selvmordfaren med 81 % i løpet av ti behandlinger (14) . Tidlig bruk av slik behandling forbindes med redusert liggetid i sykehus og mindre kostnader (15) .
Behandlingsresultatet er overraskende godt siden de aller fleste hadde forsøkt to antidepressiver gjennom lengre tid. I STAR*D-studien i USA oppnådde kun 14 % remisjon ved tredje behandlingsforsøk med legemidler av dem som ikke hadde oppnådd remisjon etter bruk av to ulike typer antidepressiv behandling (11) .
De fleste pasientene viste bedringstegn allerede i første uke. Hurtig respons ved dype depresjoner er også funnet av andre (16) . ECT-behandling bør være førstevalg når det er viktig med rask remisjon. Dette gjelder pasienter med stort lidelsestrykk, alvorlig selvmordsfare, depressive psykoser, melankoli, livstruende depresjon med insomni, spisevegring og signifikant vekttap (11) . Dette gjelder også enkelte med alvorlig depresjon under graviditet og etter fødsel (5, 17) .
Elektrokonvulsiv terapi ble godt tolerert. I nesten halvparten av journalene hadde verken lege eller sykepleier notert noen form for bivirkninger eller komplikasjoner. Hos dem med glemsomhet ble hukommelsesreduksjonen beskrevet som betydelig etter sju serier (3 %). Varigheten av erindringssvikten kjenner vi ikke. Fra andre studier vet vi at disse bivirkningene forsvinner etter få uker hos de aller fleste, hos andre etter noen måneder. Man kan ikke kategorisk si at hukommelsessvekkelsen forsvinner hos alle (4) . Svekkelsen kan også skyldes selve depresjonen. Lerer og medarbeidere konkluderte med at to behandlinger i uken gir god effekt med færre kognitive bivirkninger enn ved tre behandlinger i uken, mens tre behandlinger i uken er indisert når hurtig innsettende bedring er viktig (18) . Vi vet at bivirkninger reduseres ved kortpulsstimulering og unilateral elektrodeplassering som er standard nå (19) . Eldre med kognitiv svikt får oftere kortvarige forvirringsepisoder umiddelbart etter behandlingen, noe som er avhengig av antall behandlinger, energi og hvilken stimuleringstype de får (20) . Etter vår erfaring letner hodepinen gjerne etter det første måltidet eller den kan behandles med et mildt smertestillende legemiddel.
I de fleste tilfellene var bivirkningene forbigående. Fem pasienter fikk alvorlige og mer varige komplikasjoner i tilslutning til behandlingen (mulig kompresjonsfraktur, lårhalsfraktur, pareser og hjerteinfarkt/død). Legene vurderte at flere av hendelsene ikke hadde direkte relasjon til ECT-behandlingen.
Å gå med en alvorlig depresjon over tid er i seg selv helsefarlig, med økt fare for morbiditet og mortalitet. Risikoen for bivirkninger av behandlingen må vurderes opp mot risikoen ved å ha en slik lidelse. I en stor registerbasert studie ble det funnet en redusert dødelighet av naturlige årsaker og lett økt selvmordsrate hos de hospitaliserte pasienter som hadde fått ECT-behandling sammenliknet med dem som ikke hadde fått det. De pasientene som hadde fått slik terapi var psykisk og somatisk alvorlig syke, og redusert dødelighet av naturlige årsaker ble tatt til inntekt for at behandlingen ikke var farlig, men forfatterne antar at effekten på den psykiske helsen reduserte dødeligheten av somatiske årsaker. En viss økt selvmordsfare i denne gruppen ble antatt å skyldes et spesielt utvalg med stor grad av sykelighet, men viser også at spesiell årvåkenhet hos behandlerne er nødvendig etter behandlingen med vurdering av vedlikeholdsbehandling, for eksempel med antidepressiver (21) .
Styrker og svakheter
Styrker og svakheter
Pasientpopulasjonen besto av sektorinnlagte pasienter og dårlig fungerende pasienter overført fra andre avdelinger. Populasjonen kan dermed representere noe dårligere fungerende pasienter enn på landsbasis.
Viktige begrensninger i denne studien er først og fremst den retrospektive designen og avhengigheten av journalopplysningenes kvalitet. Studien kan ikke gi svar på om noen har fått langtidsskade på hukommelsen. Vurdering av klinisk effekt er gjort av samme person, førsteforfatter, etter gjennomlesning av journalene. Førsteforfatter har arbeidet ved alle tre avdelingene, og har vært med og gitt noen av ECT-behandlingene. Det kan svekke validiteten av vurderingene. Reliabilitet av diagnoser, effekt og bivirkninger ble kontrollert ved uavhengig gjennomgang av tilfeldig utvalgte journaler av andreforfatter og tyder på at vurderingene er nøkterne. Resultatene er ikke sammenliknet med en kontrollgruppe som fikk en annen type behandling ved sykehuset i samme periode. Imidlertid er styrken av studien dens naturalistiske design i et psykiatrisk sykehus som brukte ECT-behandling i begrenset utstrekning, noe som sannsynligvis reflekterer en typisk norsk klinisk praksis i denne tidsperioden. Samtlige pasienter som mottok denne type behandling gjennom 36 år ved tre avdelinger ved Dikemark sykehus er med. Journalene var fyldige, og rapportene fra syke- og hjelpepleierne som ble skrevet fortløpende flere ganger i løpet av døgnet, var detaljerte. En fremtidig studie bør klargjøre forskjeller i respons mellom ulike behandlingsmetoder ved å bruke anbefalte vurderingsskalaer og uavhengige personer for å vurdere effekt og bivirkninger.