Medikamentell behandling
Det finnes ingen gode randomiserte studier som viser at paracetamol har bedre effekt enn placebo ved akutte korsryggssmerter. I to små studier, omtalt i systematiske oversiktsartikler, ga paracetamol i dosen 4 g daglig samme smertelinding som NSAID-preparater (7), mens 3 g daglig ikke var bedre enn ingen behandling (8). I en studie hadde varme omslag bedre smertestillende effekt enn både ibuprofen og paracetamol (9).
Mye tyder på at paracetamol ofte underdoseres, både i studier og i klinisk praksis, inkludert ved bruk som håndkjøpspreparat. Paracetamol skal doseres med 20 mg/kg som startdose, deretter 15 mg × 3 – 4, men kan ved akutte smerter initialt doseres opp til 90 mg/kg/døgn i en kort periode. Etter 2 – 3 dager bør dosen redusere til 60 – 75 mg/kg/døgn. Dette vil for en person på over 75 kg bety en startdose på 1,5 – 2,0 g, deretter 1,0 – 1,5 g × 3 – 4 de første tre dagene, etterfulgt av 1,0 g × 3 – 4.
Paracetamol skal ikke brukes ved allergi mot virkestoffet eller ved akutt hepatitt. Personer med kroniske leverlidelser kan bruke paracetamol i terapeutiske doser (10).
NSAID-preparater har en statistisk signifikant, men moderat smertestillende effekt på akutte, uspesifikke korsryggssmerter sammenliknet med placebo (9). Det er ikke dokumentert effekt der smertene stråler ned i leggen (isjias). Den smertestillende effekten er ikke sikkert dokumentert å være vesentlig bedre enn effekten av paracetamol, opioider eller muskelrelakserende medikamenter. NSAID-preparater kan kombineres med paracetamol, men det er ikke vist at dette har signifikant bedre effekt enn NSAID-preparater alene (8, 9). Sammenliknet med NSAID-preparater er bivirkningene mest uttalte for opioider og muskelrelakserende medikamenter, minst ved bruk av paracetamol (eller placebo) (9).
Det er ikke forskjell på effekten av ulike NSAID-preparater i ekvipotente doser (9). De har bedre effekt enn sengeleie alene, og sengeleie anbefales generelt ikke. Preparatene synes å ha tilsvarende smertestillende effekt som varme omslag og kiropraktorbehandling. De skal brukes med forsiktighet hos eldre.
Opioider, dvs. morfin og morfinliknende medikamenter, brukes enkelte ganger ved akutte korsryggssmerter, spesielt kombinasjonspreparater med kodein og paracetamol. Man har likevel ikke funnet dokumentert forskjell mellom opioider og NSAID-preparater. Forekomsten av plagsomme bivirkninger, vanligst sedasjon og forstoppelse, blir rapportert av så mange som 85 % av opioidbrukerne, som er signifikant hyppigere enn ved bruk av andre medikamenter (9). Opioider må ikke kombineres med bilkjøring.
Bruk av antidepressive midler og antipsykotika er ikke uvanlig ved akutte korsryggssmerter, til tross for det ikke finnes dokumentert effekt av disse på smerter eller sykdomsforløp. Disse medikamentene kan ha en til dels betydelig enzymhemmende effekt, blant annet på CYP2D6-enzymet, som er ansvarlig for omdanningen av det relativt inaktive medikamentet kodein til den aktive metabolitten morfin. Effekten av kodein blir derfor mindre, eventuelt borte.
Muskelrelakserende medikamenter, slik som karisoprodol, benzodiazepiner, baklofen og orfenadrin, er vist å ha god smertestillende effekt sammenliknet med placebo. Det er ikke vist forskjell i effekt mellom de ulike medikamentene i denne gruppen (11). Den smertestillende effekten av NSAID-preparater kombinert med muskelrelakserende legemidler er ikke bedre enn for NSAID-preparater alene (8). Bivirkningene er imidlertid signifikant hyppigere ved bruk av muskelrelakserende midler enn for paracetamol og NSAID-preparater alene. Dette gjelder særlig bivirkninger fra sentralnervesystemet, slik som sedasjon, somnolens og konsentrasjonsvansker. I tillegg er faren for tilvenning til dels betydelig. Muskelrelakserende medikamenter skal derfor brukes med forsiktighet og kun over kort tid. De må ikke kombineres med bilkjøring. Karisprodol og orfenadrin er avregistrert i Norge pga. høy toksisitet.
Det er ikke funnet studier som viser bedre effekt av antidepressive legemidler, antiepileptika, antipsykotika, kortikosteroider, klonidin, ketamin, kapsaicin og andre legemidler enn av placebo eller andre medikamenter. Mange av disse legemidlene er beheftet med til dels svært plagsomme bivirkninger.
Dersom man velger å gi medikamenter mot akutte korsryggssmerter, bør midlene tas fast og ikke ved behov de første dagene. Da vil blodkonsentrasjonen ikke variere for mye, dermed blir effekten jevnere.
Det er ikke vist at medikamentell behandling forkorter sykdomsperioden ved akutte ryggsmerter eller gir et annet og bedre forløp enn ingen behandling (8).