Diskusjon
De problemene som oppsto underveis i behandlingsforløpet hos denne pasienten, har gitt oss nyttige erfaringer som vi vil gjennomgå i det følgende. Vi har sett at det mulige krampeanfallet kan ha forårsaket den fysiske skaden, og vi har erfart at dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell kan forsinke potensielt livreddende behandling. En annen erfaring er at pressor brukt til pasient med blødning kan maskere hvor alvorlig tilstanden egentlig er.
Bekkenringen har en solid oppbygging som består av beinete strukturer, sterke ligamenter og et stort antall arterier og vener. Bekkenfraktur er derfor en alvorlig skade som i verste fall kan medføre blødningssjokk og død. De fleste pasienter med alvorlig bekkenfraktur har vært utsatt for høyenergitraume i form av trafikkulykke eller fall fra stor høyde. Bekkenfrakturen er da sjelden eneste skade (1). Siden det ikke forelå noe kjent traume hos vår pasient, tenkte vi ikke på muligheten av at det her kunne foreligge bekkenskade.
Vi vet at pasienter med epilepsi har høyere frekvens av frakturer enn normalbefolkningen, og det er tidligere beskrevet flere tilfeller av bekkenfraktur etter krampeanfall (2) – (5). Frakturen er da oftest ensidig eller dobbeltsidig sentral acetabularfraktur. I de fleste tidligere beskrevne tilfeller har pasienten fått fraktur i forbindelse med epileptiske generaliserte tonisk-kloniske anfall uten eller med minimalt falltraume, som for eksempel fall fra seng (2) – (5). I de tilfellene hvor krampeanfallet ikke var av epileptisk natur, er eklampsi, nyresvikt, encefalitt, hyponatremi og elektrokonvulsiv behandling rapportert som utløsende faktorer (2, 4). Når det gjelder vår pasient, er det ingen som har observert noe krampeanfall. Vi mener dog at hypoglykemi, tap av bevissthet, tungebitt og bekkenfraktur i fravær av tegn til ytre skade gjør det overveiende sannsynlig at han hadde gjennomgått et hypoglykemisk krampeanfall.
Bekkenfraktur etter hypoglykemiske kramper er så vidt vi vet ikke tidligere beskrevet. Vår pasient hadde en svært omfattende og potensielt dødelig bekkenskade. Dette er heller ikke tidligere beskrevet i forbindelse med kramper.
I tilfeller med krampeanfall uten annet traume er det sannsynligvis muskelkontraksjonene under krampeanfallet som er kraftige nok til å gi frakturer – også hos personer med normal beinkvalitet. Det er derfor et svært viktig poeng at alle pasienter som kan ha gjennomgått krampeanfall undersøkes nøye klinisk, og at det er lav terskel for røntgenundersøkelse ved smerter.
Kommunikasjonen mellom ulike faggrupper er viktig, også i behandling av bekkenskade. En alvorlig bekkenskade kan forårsake arteriell blødning i bekkenet. Reponering og stabilisering av bekkenet er alltid første skritt i behandlingen. Dette er effektivt ved venøse bekkenblødninger (foreligger i 90 % av tilfellene), men ved arteriell bekkenblødning vil det ofte være nødvendig å gå videre med bekkenpakking eller embolisering. Det er en stor fordel om denne behandlingen iverksettes uten unødig forsinkelse.
I vårt tilfelle ser vi at dårlig kommunikasjon og mangel på klare retningslinjer forsinket behandlingsforløpet. Begrepet «hemodynamisk instabilitet» ble mye brukt i diskusjoner rundt pasienten. Vi fikk erfare at begrepet tolkes forskjellig av ulike faggrupper. Det er derfor dårlig egnet som styringsverktøy. Det er viktig å ha utvetydige kriterier for vurdering, slik at alle som er involvert i behandlingen av en kritisk syk pasient i tide innser hvor alvorlig tilstanden er.
Ifølge Ullevåls traumemanual (6) er det indikasjon for angiografi og eventuelt embolisering ved et transfusjonsbehov på mer enn seks enheter blod i løpet av det første døgnet, eller fire enheter eller mer per 24 timer senere i forløpet.
Miller og medarbeidere (7) definerer en pasient med bekkenfraktur som hemodynamisk ustabil dersom det systoliske blodtrykk er < 90 mm Hg på tross av transfusjon av 2 000 ml krystalloider eller to enheter blod. Vår pasient var hemodynamisk ustabil etter både traumemanualen (6) og Miller og medarbeideres (7) kriterier. Dersom vi hadde brukt slike retningslinjer heller enn begrepet «hemodynamisk stabilitet», ville emboliseringen ha vært iverksatt tidligere – og pasienten hadde da hatt et bedre utgangspunkt for at behandlingen skulle lykkes.
Et siste viktig punkt å belyse i denne sykehistorien er bruk av pressor, i vårt tilfelle noradrenalin, til en pasient med pågående blødning. Vi ser at denne behandlingen bidro til å fremstille pasientens tilstand som mindre kritisk enn den egentlig var. Også dette forsinket tiden det tok før embolisering ble iverksatt. Noradrenalininfusjon utsetter og maskerer blødningssjokk, men behandler ikke årsaken. Blødningssjokk skal derfor ikke behandles med noradrenalin.
Sammenfatningsvis kan vi slå fast at bekkenskade kan være en komplisert tilstand. Dersom man befinner seg i et sykehus uten bekkenkirurgisk ekspertise, er det viktig raskt å opprette kontakt med et senter for bekkenkirurgi. Da kan man få råd om initial behandling og eventuelt planlegge overflytting av pasienten uten unødig forsinkelse.