Bør leger bidra til å utjevne sosial ulikhet i helse?

Berit Bringedal, Kristine Bærøe Om forfatterne
Artikkel

Det er godt dokumentert at helse og sosioøkonomisk status henger sammen (1 – 3). Lav sosioøkonomisk status er forbundet med dårligere helse enn høy sosioøkonomisk status når man kontrollerer for andre faktorer.

Denne innsikten har fått stor oppmerksomhet de siste årene. Faglig handler diskusjonen om årsaker til ulikheten, og om hva som er effektive tiltak mot ulikhet. Politisk er spørsmålet hva som kan og bør gjøres. I Norge utarbeidet Helsedirektoratets ekspertgruppe på sosiale ulikheter i helse i 2005 «Handlingsprinsipper for å takle sosial ulikhet i helse» (4), og denne dannet i sin tur grunnlag for en stortingsmelding om strategier for å utjevne ulikhetene (3).

Forslagene i stortingsmeldingen bygger på at helsetjenestens rolle for å utjevne sosial ulikhet i helse anses som relativt begrenset; idet man mener at de viktigste årsakene til ulikheten ikke skyldes mekanismer som helsetjenesten kan kontrollere (1 – 5). Faktorer som inntekt, utdanning, jobb, kjønn og etnisk bakgrunn – kort sagt sosioøkonomisk status – har større betydning enn helsetjenester på fordelingen av sykelighet og dødelighet i befolkningen.

Selv om helsetjenestens rolle er liten, har den trolig en viss innflytelse på fordelingen av sykelighet og dødelighet mellom ulike sosioøkonomiske grupper. Empirisk forskning om sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og bruk av helsetjenester, peker i retning av at høyere status betyr økt bruk av helsetjenester (6, 7). Med mindre vi antar at helsetjeneste ikke har noen effekt eller har negativ effekt på helsen, kan det dermed se ut til at mønsteret i bruk av helsetjenester forsterker den sosioøkonomiske ulikheten i helse. Loven om den inverse sammenhengen mellom behov for helsetjeneste og bruk av helsetjeneste er ikke avkreftet (8).

I et samfunnsmedisinsk perspektiv er det ukontroversielt å rette spesifikke tiltak mot spesielt utsatte pasientgrupper. Slike tiltak er etablert på bakgrunn av definerte behov, for eksempel tilbud om rusavvenning. Men at legen skulle bidra til utjevning av sosioøkonomiske helseforskjeller gjennom særbehandling av enkeltpasienter som tilhører en bestemt sosioøkonomisk gruppe, er ikke like ukontroversielt. Samia Hurst har argumentert sterkt mot at legen skal ta noen andre hensyn enn de rent medisinske, alt annet ville være i strid med de etablerte etiske normer om at det ikke skal gjøres forskjell på kong Salomo og Jørgen Hattemaker (9). Argumentet til forsvar for å ta hensyn til pasientens sosioøkonomiske situasjon er at ved å forholde seg nøytral bidrar man til å fremme helseulikhet mellom Salomo og Jørgen i kong Salomos favør. Derfor bør legen være særlig oppmerksom på pasientens sosioøkonomiske situasjon for å demme opp eller kompensere for dette (10, 11).

I denne undersøkelsen har vi spurt norske leger om de tar hensyn til sosioøkonomiske faktorer i møte med enkeltpasienter, hvordan de eventuelt gjør det og om de mener at leger bør ta slike hensyn.

Materiale og metode

Høsten 2008 spurte vi et representativt utvalg av norske leger om, og eventuelt hvordan, legene faktisk tar – og bør ta – hensyn til sosial ulikhet i pasientbehandlingen. Utvalget tilhører et panel av leger som ble etablert i 1994, og som siden er blitt komplettert to ganger for å sikre representativiteten, det såkalte Referansepanelet. Panelet sammenliknes jevnlig med Legeforeningens medlemsregister med hensyn til fordelingen av spesialiteter, kjønn og alder for å sikre at det er representativt. Dette ble sist gjort i 2008. Spørsmålene om legenes eventuelle ansvar for å redusere sosial ulikhet i helse utgjorde bare en mindre del av et omfattende spørreskjema. Det ble sendt i post til 1 650 personer og purret én gang.

Spørsmålene var formulert som påstander i tre grupper. Den første dreide seg om hvorvidt kjennskap til ulike sider ved pasientens livssituasjon påvirker måten legen behandler pasienten på. Svaralternativene var aldri, sjelden, ofte, svært ofte. Den andre gruppen av spørsmål dreide seg om hvordan legen behandler pasienten annerledes, dersom kunnskapen om livssituasjon påvirket pasientbehandlingen. Svaralternativene var aldri, sjelden, ofte, svært ofte. Den tredje spørsmålsgruppen var formulert som påstander om legens ansvar og verdier som respondenten kunne si seg helt eller delvis enig eller uenig i.

For de to første spørsmålsgruppene tok vi hensyn til at en del av utvalget ikke har pasientkontakt, eller en type kontakt som gjør at spørsmålene ikke er relevante for dem, ved alternativet «Passer ikke for meg» i første spørsmål og et betinget spørsmål i det andre («Sett at du påvirkes av denne kunnskapen, —»). De som svarte at påstanden ikke passet, er ikke tatt med i beregningene. Holdningsspørsmålene i den tredje gruppen syntes vi det var interessant å få alle legenes vurdering av.

Dataene er analysert med SPSS 16.0. I sammenlikningene av hvordan legene svarer, har vi sett spesielt på betydningen av om vedkommende er fastlege eller ikke. Forskjellene er signifikanstestet ved hjelp av khikvadrattesten. Vi sjekket konsistensen i svarene ved hjelp av korrelasjonsmålet gamma. Positiv gamma betyr at positivt svar på den ene variabelen følges av positivt svar på den andre variabelen, mens negativ gamma betyr at positive og negative svar opptrer sammen. Gamma varierer mellom -1 og 1, og jo nærmere 0, desto svakere er sammenhengen.

Resultater

Av 1 650 utsendte spørreskjemaer ble 1 153 (69,9 %) besvart. Flertallet av respondentene oppga at de sjelden eller aldri tar hensyn til sosioøkonomiske faktorer i pasientbehandlingen. Andelen leger som svarte at kjennskap til en levekårsfaktor sjelden eller aldri får betydning for behandlingen av pasienten, varierte fra 542 (57,5 %) (ansvar for familiemedlemmer med særlig omsorgsbehov) til 897 (94,4 %) (god økonomi) for de ulike levekårsfaktorene (tab 1). En relativt stor andel oppgir at de tar hensyn til om pasienten har særlige omsorgsforpliktelser 401 (42,5 %) eller dårlig nettverk 319 (33,4 %).

Tabell 1  Antall og prosentandel leger som oppgir at pasientbehandlingen ofte eller svært ofte påvirkes av følgende kunnskap om pasientens livssituasjon. n = 932 – 954

Ofte/svært ofte

Ansvar for familiemedlemmer med særlig omsorgsbehov

401 (42,5)

Dårlig sosialt nettverk

319 (33,4)

Dårlige boforhold

209 (22,0)

Mentalt stressende arbeid

193 (20,7)

Fysisk stressende arbeid

218 (20,3)

Mangel på eller lav utdanning

187 (19,6)

Godt sosialt nettverk

182 (19,2)

Dårlig økonomi

179 (18,8)

Arbeidsløshet

140 (14,8)

God økonomi

53 (5,6)

Dersom sosioøkonomiske faktorer i noen grad tas hensyn til, gjøres det ved å bruke mer tid på pasienten (ny avtale, lengre konsultasjon eller mer rådgivning). I tabell 2 ser vi at det å bruke ekstra tid, sette opp ny avtale og å gi råd er de vanligste måtene legen tar hensyn til levekårsfaktorer på i pasientbehandlingen.

Tabell 2  «Sett at du påvirkes av kunnskap om pasientens sosioøkonomiske livssituasjon, hvordan behandler du pasienten annerledes?» Antall og prosentandel leger som svarte ofte/svært ofte på svaralternativene. n = 840 –900

Ofte/svært ofte

Gir pasienten råd

636 (71,4)

Bruker ekstra tid

623 (69,2)

Setter opp ny avtale

512 (57,9)

Endrer bevisst min oppførsel

284 (31,8)

Spør om pasienten har råd til medisinen

209 (23,8)

Tar mindre betalt

139 (16,5)

Skriver ut/forlenger sykmelding

141 (16,1)

Lar være å kreve betaling

106 (12,5)

Anbefaler søknad om medisinsk rehabilitering eller uføretrygd

94 (10,8)

Forskriver beroligende medikament eller sovemedisin

16 (1,8)

Til spørsmålet om legene bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status, sier 566 (55,3 %) seg helt eller delvis enig i denne påstanden, mens 457 (44,7 %) sier at de er helt eller delvis uenig. Selv om 996 leger (95 %) sier seg helt eller delvis enig i at de forventes å yte den samme helsehjelpen til pasienter med lik medisinsk status uavhengig av pasientenes sosioøkonomiske status, oppgir 763 (73,4 %) at de samtidig forventes å yte særskilt tilpasset hjelp til pasienter med sosioøkonomiske livsbetingelser under gjennomsnittet (tab 3). Dette samsvarer med at 712 (72,1 %) også rapporterer om et sprik mellom forventinger om å yte lik helsehjelp og forventninger om særskilt innsats for sosioøkonomisk vanskeligstilte.

Tabell 3  Antall og prosentandel leger som er helt eller delvis enig i følgende påstander. n = 948 –1 043

Antall ( %)

Legene forventes å yte den samme helsehjelpen til pasienter med lik medisinsk status, uavhengig av deres sosioøkonomiske livsbetingelser

996 (95,0)

Det er mitt ansvar at alle mine pasienter får de helsetjenestene de trenger

855 (83,2)

Pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser

847 (82,2)

Legene forventes å gi stort rom for pasientenes egne ønsker om hjelp og oppfølging

843 (82,1)

Legene forventes å yte særskilt tilpasset hjelp til pasienter med sosioøkonomiske livsbetingelser under gjennomsnittet

763 (73,4)

Det er et sprik mellom forventninger om å yte lik helsehjelp og forventninger om målrettet innsats for sosioøkonomisk vanskeligstilte pasienter

712 (72,1)

Leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status

566 (55,3)

Jeg må ofte gå på akkord med egne verdier for å møte de samfunnsmessige forventningene

305 (30,5)

Andelen fastleger som oppgir at de tar hensyn til pasientens sosiale og økonomiske livsbetingelser, er høyere enn for andre leger (tab 4). 154 (62,9 %) av fastlegene er helt eller delvis enig i påstanden om at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen, mens 411 (53,1 %) av øvrige leger mener dette (p = 0,007) (tab 5).

Tabell 4  Antall og prosentandel fastleger (n = 232 –245) og andre leger (n = 600 –708) som svarer «ofte» eller «svært ofte» på spørsmål om og eventuelt hvordan de tar hensyn til kunnskap om pasientens livssituasjon i behandlingen

Fastleger

Andre leger

P-verdi

Dårlig økonomi

76 (31,1)

103 (14,6)

<0,001

God økonomi

21 (8,6)

32 (4,5)

0,023

Mangel på eller lav utdanning

65 (26,5)

122 (17,3)

0,002

Arbeidsløshet

60 (24,5)

80 (11,5)

< 0,001

Mentalt stressende arbeid

76 (31,5)

117 (17,0)

< 0,001

Fysisk stressende arbeid

86 (35,4)

132 (19,1)

< 0,001

Dårlig sosialt nettverk

99 (40,6)

220 (31,1)

0,007

Godt sosialt nettverk

49 (20,2)

133 (18,9)

0,706

Dårlige boforhold

55 (22,4)

154 (21,8)

0,858

Ansvar for familiemedlemmer med særlig omsorgsbehov

133 (54,4)

268 (38,5)

< 0,001

Bruker ekstra tid

187 (79,6)

435 (65,7)

< 0,001

Gir pasienten råd

193 (82,1)

441 (67,5)

< 0,001

Setter opp ny avtale

189 (80,4)

322 (49,8)

< 0,001

Skriver ut beroligende medikament eller sovemedisin

10 (4,3)

6 (0,9)

0,001

Skriver ut/forlenger sykmelding

79 (34,1)

62 (9,7)

< 0,001

Anbefaler søknad om medisinsk rehabilitering eller uføretrygd

41 (17,7)

53 (8,3)

< 0,001

Spør om pasienten har råd til medisinen

72 (30,4)

136 (21,4)

0,005

Lar være å kreve betaling

43 (18,1)

63 (10,3)

0,002

Tar mindre betalt

68 (28,7)

71 (11,8)

< 0,001

Endrer bevisst min oppførsel

84 (35,9)

200 (30,5)

0,127

Tabell 5  Antall og prosentandel fastleger (n = 237 –246) og andre leger (n = 747 –797) som er helt eller delvis enig i noen påstander om legers ansvar

Fastleger

Andre leger

P-verdi

Jeg må ofte gå på akkord med egne verdier for å møte de samfunnsmessige forventningene

103 (42,4)

202 (26,8)

< 0,001

Leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status

154 (62,9)

411 (53,1)

0,007

Legene forventes å gi stort rom for pasientenes egne ønsker om hjelp og oppfølging

209 (85,3)

630 (81,1)

0,133

Legene forventes å yte særskilt tilpasset hjelp til pasienter med sosioøkonomiske livsbetingelser under gjennomsnittet

187 (76,3)

571 (72,3)

0,211

Det er et sprik mellom forventninger om å yte lik helsehjelp og forventninger om målrettet innsats for sosioøkonomisk vanskeligstilte pasienter

178 (75,1)

532 (71,2)

0,245

Pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser

197 (80,4)

647 (82,8)

0,384

Det er mitt ansvar at alle mine pasienter får de helsetjenestene de trenger

201 (81,7)

650 (83,7)

0,477

Legene forventes å yte den samme helsehjelpen til pasienter med lik medisinsk status, uavhengig av deres sosioøkonomiske livsbetingelser

233 (94,7)

758 (95,1)

0,805

I analyse av holdningsmessig konsistens sjekket vi korrelasjon mellom variabler som målte hvorvidt legene tar hensyn til sosioøkonomiske forhold, og variabler som målte om legene mener det er riktig å ta ikke-medisinske hensyn. 42,5 % av legene oppgir at de tar hensyn til om pasienten har omfattende omsorgsforpliktelser. Svarene på denne variabelen er positivt korrelert med påstanden om at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status (gamma = 0,277), mens den er negativt korrelert med påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser (gamma = – 0,482).

Diskusjon

Flertallet av legene oppgir at deres måte å behandle pasientene på ikke påvirkes av kjennskap til pasientens sosioøkonomiske livssituasjon. Dette er konsistent med at 847 (82,2 %) er helt eller delvis enig i påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme helsehjelpen, uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser. Samtidig oppgir 566 (55,3 %) at de mener at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status.

Det kan være flere årsaker til den tilsynelatende inkonsistensen i disse svarene. En mulighet er at flere leger mener de bør yte ekstra hjelp, men at betingelsene for dette ikke er (tilstrekkelig) til stede. Slike betingelser kan være av ressursmessig art, som tid, kompetanse, tilgjengelig kunnskap eller refusjonsordninger.

En annen mulig årsak til tilsynelatende inkonsistens kan være ulik tolking av påstandene som de blir bedt om å ta stilling til. Hva som ligger i å yte «ekstra hjelp» til pasienter med lav sosioøkonomisk status, er ikke tydelig presisert i spørreskjemaet, på samme måte som «lik medisinsk status» er åpent for tolkinger. Dersom faktorer som ligger utenfor strengt medisinske (biologiske) forhold, antas å påvirke pasientens helse/resultatet av behandlingen, er det grunn til å anta at fortolkningen av «medisinsk status» gjerne også inkluderer sosioøkonomiske faktorer. I så måte vil pasienter med lav sosioøkonomisk status fremstå med et annet medisinsk behov enn pasienter med høyere sosioøkonomiske livsbetingelser, til tross for at den medisinske (biologiske) statusen i utgangspunktet vil være lik.

En tredje mulig forklaring på tilsynelatende inkonsistens er selvsagt at spørsmålsformuleringene var uklare. Ved å se på korrelasjonen mellom svar som skulle høre sammen, fikk vi en sjekk på om svarene tydet på holdningsmessig konsistens. Korrelasjonen mellom hvorvidt legene tok hensyn til tyngende omsorgsansvar og hvorvidt de mener det er riktig å ta hensyn til lav sosioøkonomisk status var svakt positiv. Positiv korrelasjon betyr at det er en tendens til at den som svarer «ofte» på spørsmålet om omsorgsansvar, samtidig er enig i at legen bør yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonmomisk status, altså å ta hensyn til ikke-medisinske forhold. Fordi korrelasjonen er svak, betyr det også at mange svarer positivt på omsorgsansvar, men er uenig i at de bør ta slike hensyn.

Korrelasjonen mellom holdning til påstanden om at legen tar hensyn til om pasienten har særlig omsorgsforpliktelser og påstanden om at pasienter med lik medisinsk status bør få nøyaktig den samme behandlingen uavhengig av sosioøkonomiske livsbetingelser er sterkere, og negativ (gamma = – 0,482). Det betyr at å ta hensyn til tyngende omsorgsansvar ofte opptrer sammen med å være uenig i at man ikke bør ta hensyn til sosioøkonomiske livsbetingelser i pasientbehandlingen, altså holdningsmessig konsistens.

Hva innebærer likhet i helsetjenesten?

Et sentralt prinsipp i velferdsstaten er likebehandling. I Etiske regler for leger heter det: «En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel» (12).

Gitt det vi vet om sosialt betinget helseulikhet, er et springende punkt hva som utgjør en uberettiget fordel. «Berettiget» eller «uberettiget» i denne sammenheng er tett knyttet til politiske spørsmål om rettferdig fordeling av fellesskapets ressurser i en offentlig finansiert helsetjeneste: Er det rettferdig å la sosiale og økonomiske forhold rettferdiggjøre ulik behandling av pasienter med ellers lik klinisk status?

Skillet mellom innsatslikhet og resultatlikhet kan illustrere forskjellen på to posisjoner her. At like tilfeller behandles likt, kan bety at to pasienter med samme diagnose skal ha samme behandling – eller samme mengde ressurser – eller samme prioritet. Dette likhetsprinsippet kalles innsatslikhet. Alternativt kan likhet defineres i forhold til resultatet av behandlingen. I det tilfellet må innsatsen ofte være ulik, for å realisere et likt resultat. Dersom sosioøkonomiske forhold tilsier at en pasient trenger mer ressurser for å oppnå samme behandlingseffekt, vil målet om innsatslikhet ikke tillate en slik forskjellsbehandling, mens målet om resultatlikhet vil innebære forskjellsbehandling. Legenes delte syn på om de bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status, kan skyldes ulik vektlegging av innsatslikhet versus resultatlikhet i forståelsen av hva en berettiget prioriteringsmessig fordel innebærer.

Vi har sett at fastleger er mer positive enn andre leger til å ta hensyn til pasientens sosiale og økonomiske livsbetingelser i pasientbehandlingen, i tillegg til «rent» medisinske forhold. Ulikt jobbinnhold og tettere relasjon til pasienten fremstår som rimelige forklaringer på forskjellene som fremgår mellom fastleger og andre leger når det gjelder både erfaringer med og vurderinger av denne tematikken.

Spørsmålet om hvordan helsetjenesten kan bidra til å forsterke eller redusere den sosiale gradienten i helse, består av flere forhold enn det vi har sett på i denne undersøkelsen. Økonomiske, juridiske og organisatoriske forhold som ligger utenfor den enkelte legens kontroll, kan ha større betydning for legers praksis enn deres vurderinger av hva de kan og bør gjøre innenfor de rammer de kontrollerer – og dermed også om den sosiale ulikheten reduseres eller forsterkes som resultat av helsetjenestens virkemåte.

Konklusjon

I daglige pasientmøter blir mange leger vel kjent med at sosioøkonomiske forhold virker inn både på sykdomsrisiko og på prognose. Om, og eventuelt hvordan, denne kunnskapen bør virke/virker inn på pasientbehandlingen, er derimot uklart. Resultatene i denne undersøkelsen viser at leger flest oppgir at de tillegger dette relativt liten vekt i sin egen praksis. Imidlertid viser undersøkelsen også at legene deler seg i to fraksjoner når det gjelder det prinsipielle spørsmålet om leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller i befolkningen ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status. Hvorvidt legenes innsats vil kunne bidra til større helselikhet i befolkningen, vil være avhengig av flere forhold, særlig hvilken kunnskap man har om effekter, hvilke virkemidler legene har til rådighet og hvor koordinert innsatsen vil være. Som et første steg synes det imidlertid påkrevd med en faglig og politisk avklaring av hvilket likhetsbegrep som bør legges til grunn for legenes praksis.

Anbefalte artikler