()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Flertallet av kirurgiske inngrep i Norge gjøres dagkirurgisk. Det er nødvendig at mange grupper leger og annet helsepersonell forholder seg til dette. I artikkelen oppsummeres viktig viten rundt håndtering av dagkirurgiske pasienter.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Artikkelen er basert på egen forskning, klinisk erfaring fra dagkirurgisk anestesiologi og gjennomgang av litteratur fra ikke-systematiske søk i Medline og EMBASE.

    Resultater.

    Resultater.

    Med moderne teknikker er ikke anestesi begrensende for om en pasient kan opereres dagkirurgisk eller ikke. Når en del pasienter skal ha planlagt innleggelse etter en operasjon, skyldes det forhold knyttet til selve det kirurgiske inngrepet eller eventuelle uttalte innskrenkninger i pasientens normale helsetilstand, psykososiale status og daglige funksjonsnivå. En nyttig tilnærmingsmåte for alle behandlingsledd når man skal vurdere om dagkirurgi er mulig, er å tenke på hele behandlingsløpet. Kan denne pasienten etter dette inngrepet forventes å kunne bli sendt ut fra sykehuset på operasjonsdagen og fungere trygt hjemme eller på hotell sammen med en voksen ledsager frem til neste dag?

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Noen viktige forutsetninger må være på plass for å kunne avtale dagkirurgi samt foreta en sikker og god planlegging og gjennomføring. Anestesøren må ha tilgang på fullgode opplysninger om planlagt inngrep og om pasientens generelle helsetilstand, medikamentbruk, allergier og normale funksjonsnivå.

    Abstract

    Background.

    Most surgical procedures in Norway are performed on an ambulatory basis. Many types of health professionals are involved and need training in how to handle these patients. The paper reviews important aspects of handling ambulatory surgical patients.

    Material and methods.

    The authors’ research, clinical experience from ambulatory anaesthesiology and literature identified through a non-systematic search in Medline and EMBASE form the basis for the article.

    Results.

    With the advent of modern techniques, anaesthesia is no longer a limiting factor for whether surgery can be performed on an ambulatory basis or not. The decision to hospitalize a patient after elective surgery is based on limitations in the patient’s general health, daily functioning and psychosocial status or the type of surgical procedure planned. When assessing whether surgery can be elective or not it is valuable to consider the entire treatment chain and ask the following questions: Can this patient who has undergone this procedure be expected to cope with transport and staying at home or in a hotel the same day as the operation, when escorted by an adult until the next day? – and is it safe?

    Interpretation.

    To ensure good planning and performance, it is important that the anaesthetist has access to up-to-date information on planned surgical procedures, the patient’s general health, use of medication, allergies and level of daily functioning.

    Artikkel

    Dagkirurgi vil si at pasienten møter opp og utskrives på dagen for et inngrep som gjøres i omfattende lokalanestesi, generell anestesi eller regionalanestesi eller krever kvalifisert postoperativ observasjon av andre årsaker. Mens bare 20 – 30 % av alle elektive kirurgiske inngrep i Norge ble gjort dagkirurgisk tidlig i 1990-årene, er andelen i dag økt til hele 60 % (1, 2). Til tross for utstrakt bruk av dagkirurgi i Norge, er det til dels betydelige forskjeller mellom helseforetakene, noe som tilsier at en del steder har potensial for ytterligere økning i andel (1, 2).

    Denne utviklingen skyldes dels fremskritt innenfor anestesiologisk og kirurgisk teknologi, men også økt bevissthet rundt effektivisering og kostnadsreduksjon innen helsevesenet. Forutsetningen for at dagkirurgi skal kunne utføres er imidlertid at pasientens sikkerhet er fullgodt ivaretatt, og at hele behandlingsløpet oppleves som kvalitetsmessig godt fra pasientens ståsted. For å oppfylle disse kriteriene, er det viktig at alle aktører innen og rundt den dagkirurgiske virksomheten er bevisst på hvilke pasienter som ikke egner seg for dagkirurgi og hvilke inngrep som ikke egner seg. Når pasient og inngrep er klarert, er det en del opplysninger om pasienten som er viktige for kirurg og anestesilege forut for inngrepet. Alle aktører bør videre kjenne til hvilke forberedelser og oppfølgingstiltak som er aktuelle utover selve sykehusoppholdet (3, 4).

    Sikkerheten ved moderne dagkirurgi er svært høy. I et stort materiale fra Danmark var det ingen mortalitet (5). Imidlertid viser erfaringer fra Florida – hvor det forekom mange dødsfall under fettsuging – at rutiner, kompetanse og bemanning må være adekvate for å få gode resultater (6).

    Anestesiteknikkene ved dagkirurgi er de samme som ved annen kirurgi: lokalanestesi, regionalanestesi, intravenøs sedasjon, generell anestesi eller ofte en kombinasjon av disse metodene, som tilpasses pasient og type inngrep. Ved dagkirurgisk anestesi er det et hovedanliggende å få pasienten raskt våken og mentalt restituert etter inngrepet (7). Videre tilstreber man å forebygge kvalme og smerte, blant annet ved å sikre best mulig smertelindring postoperativt med en multimodal kombinasjon av ikke-invasive og ikke-opioide metoder. Moderne anestesimidler går raskt ut av kroppen, men det er fremdeles viktig å være klar over at det å gjennomgå operative inngrep, generell anestesi eller omfattende regionalanestesi, er en ekstra belastning som innebærer kraftige fysiologiske forandringer.

    Formålet med artikkelen er å summere opp nyere kunnskap knyttet til henvisning, forberedelser, pasientinformasjon og oppfølging av dagkirurgiske pasienter (3).

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Denne artikkelen er basert på egen forskning, lang klinisk erfaring innen dagkirurgisk anestesiologi og gjennomgang av internasjonal litteratur via hjemmesider for dagkirurgiske fagmiljøer og fra ikke-systematiske litteratursøk i Medline og EMBASE.

    Hvilke inngrep egner seg ikke?

    Hvilke inngrep egner seg ikke?

    Nødvendig forbehandling

    Nødvendig forbehandling

    For noen få typer inngrep er spesialisert forbehandling i sykehus over noe tid nødvendig. Dersom pasienten overnatter på sykehuset natten før inngrepet, er det per definisjon ikke dagkirurgi.

    Forventet tilstand postoperativt

    Forventet tilstand postoperativt

    Egnethet for de aller fleste inngrep avhenger av hvilken tilstand pasienten forventes å være i kort tid etter inngrepet (3, 8). Hvis det rent medisinsk er nødvendig med fagmessig overvåking og/eller behandling utover noen timer eller samme ettermiddag/kveld, skal pasienten legges inn over natten. Dette vil være tilfelle ved de fleste øyeblikkelig hjelp-operasjoner; hvor forberedelser kan være ufullstendige, forløpet er uavklart, og man ofte vil behandle og observere pasienten etterpå. Det samme gjelder inngrep hvor pasientens helse eller tilstand er så medisinsk ustabil at man ønsker løpende oppfølging. Innleggelse vil også være nødvendig ved de fleste større inngrep i bukhule, thorax eller intrakranialt, hvor det kan foreligge stort blodtap, sterke smerter, postoperativt behov for intravenøs væske og elektrolyttbehandling eller spesialisert stell av sår og dren. Videre vil inngrep hvor pasienten ikke kan mobiliseres, ikke er skikkelig våken eller ikke kan ta til seg flytende eller tabletter senere på samme dag, heller ikke være egnet for dagkirurgi.

    Utskrivningskriterier

    Utskrivningskriterier

    Allerede under planleggingen er det viktig å ha en liste over utskrivningskriterier i tankene (ramme 1) (9). Hvis man forventer at pasienten etter det aktuelle inngrepet ikke vil fylle hele listen samme ettermiddag eller kveld, så skal inngrepet ikke gjøres dagkirurgisk. Man skal også vurdere faren for alvorlige komplikasjoner som kan oppstå under hjemreise og i hjemmet; i sammenheng med inngrepets art og reiseavstand til nærmeste helseinstitusjon som kan gi adekvat hjelp. Her er det viktig å ha en «verst tenkelige hendelse» i tankene. Hvis det verste som kan skje er sterk smerte, kan dette behandles av en legevaktlege langt unna sykehus. Derimot vil det etter inngrep som kan gi bukhulelekkasje eller dype infeksjoner være viktig at pasienten kan rekke frem til adekvat sykehusbehandling i løpet av noen timer. Fare for alvorlig blødning (f.eks. tonsillektomi) krever enda kortere reisetid.

    Ramme 1

    Utskrivingskriterier til hjem/sykehotell etter dagkirurgi

    Bearbeidet etter metodebok ved Oslo universitetssykehus, Ullevål (9)

    Pasienten skal:

    • Være våken, klar og orientert – dvs. med forbehold om stabilt redusert preoperativ tilstand

    • Ha stabil sirkulasjon og respirasjon

    • Kunne kle på seg med litt hjelp, være mobiliserbar til å sitte i bil

    • Ikke ha noen kirurgiske problemer eller kjente komplikasjoner som krever fagoppfølging

    • Ha evne til å drikke

    • Ha evne til å late vannet – kan utelates, hvis man informerer godt om at dette må fungere innen natten

    • Ikke ha kvalme og ha lite/ingen smerte; må kunne forventes godt kontrollert uten intravenøse injeksjoner

    • Ha reiseavstand og reisetid hjem innenfor det som er akseptabelt for pasienten og sikkert håndterbart innenfor en «verst tenkelig tilfelle»-tenking med henblikk på mulige komplikasjoner og problemer. I en del tilfeller kan sykehotell eller hotell være et aktuelt alternativ

    • Ha ansvarlig ledsager hos seg til neste dag – kan fravikes ved mindre inngrep i lokalanestesi eller ved overnatting i pasienthotell med oppfølging på rommet

    Muligheter for bruk av hotell eller sykehotell nær sykehuset kan muliggjøre utvidet bruk av dagkirurgi til pasienter som bor langt unna.

    Hvilke pasienter egner seg ikke?

    Hvilke pasienter egner seg ikke?

    Generelt

    Generelt

    I utgangspunktet kan alle pasienter sendes tilbake til sitt daglige miljø samme kveld, med mindre egen helse kombinert med aktuell kirurgi og anestesi gjør at deres totalsituasjon tilsier innleggelse for å ivareta sikkerhet eller kvalitet (3, 4). Her igjen er det viktig å se om man kan forvente at utskrivingskriteriene er oppfylt (ramme 1). Et generelt krav er at pasienten samtykker i å bli sendt hjem samme dag, føler seg trygg og er villig til å samarbeide om opplegget etter utskrivning. Videre skal pasienten organisere seg med ansvarlig ledsager til stede hos seg frem til neste dag, dette gjelder også ved utskrivning til ordinært sykehotell, som vanligvis ikke har hyppig tilsyn med beboerne. Hjemreisens lengde er ikke en avgjørende faktor i seg selv. Begrensningene er risiko for farlige komplikasjoner og om pasienten føler seg motivert for aktuell transport. Når pasienter har misbruksproblematikk og/eller ustabil psykososial situasjon bør det være lav terskel for innleggelse, igjen basert på en individuell vurdering av sikkerhet og kvalitet ved utskrivning samme dag.

    Sykdom

    Sykdom

    Alle som skal henvise pasienter til kirurgisk behandling og anestesi bør kjenne til ASA-klassifiseringen (10) (ramme 2). I utgangspunktet skal alle ASA I- og II-pasienter forutsettes friske nok til å gjennomgå dagkirurgi. Fedme og høy alder klassifiseres i utgangspunktet til ASA II, hvis det ikke foreligger signifikante tilleggslidelser. ASA III- og IV-pasienter bør vurderes individuelt for egnethet. Alvorlig ledsagende sykdom, psykiatrisk lidelse eller mental reduksjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, og ASA III-pasienter i stabil tilstand kan ofte behandles dagkirurgisk (8, 11). Det avgjørende er om tilstanden forventes å være stabil, samt at inngrep og anestesi ikke blir for stor tilleggsbelastning.

    Ramme 2

    Kortversjon av ASA-klassifikasjonen

    Det vises til Fasting (10) for utfyllende versjon

    Denne skal angi pasientens generelle helse umiddelbart før oppstart av det aktuelle inngrep:

    • ASA 1 Helt frisk pasient (ingen heftelser ved helsen)

    • ASA 2 Stort sett frisk pasient (heftelser ved helsen, men normal funksjon)

    • ASA 3 Klinisk syk pasient. (alvorlig syk, lett/moderat funksjonsbegrensing)

    • ASA 4 Svært syk pasient. (alvorlig syk, alvorlig funksjonsbegrensing)

    • ASA 5 Moribund pasient (stor risiko for snarlig død)

    Respirasjonsproblemer

    Respirasjonsproblemer

    En spesiell gruppe er pasienter med risiko for pusteproblemer etter generell anestesi, opioidbehandling eller inngrep i buk eller thorax. Dette gjelder bl.a. prematurt fødte spedbarn de første månedene etter fødsel, pasienter med uttalt søvnapnésyndrom og pasienter med sterkt redusert lungekapasitet. Disse bør som hovedregel planlegges innlagt, men man kan individuelt vurdere mulighetene for hjemsendelse samme dag.

    Komplikasjoner og plager postoperativ

    Komplikasjoner og plager postoperativ

    Søvn

    Søvn

    Hvis pasienten har fått generell anestesi eller intravenøs sedasjon, er noe tretthet og slapphet vanlig ut operasjonsdagen. Man får også ødelagt søvnrytmen ved å ligge lenge i narkose, og etterslep av opioider kan gi redusert søvnkvalitet. Pasienter kan således de første nettene og dagene etter operasjonen oppleve både redusert og økt søvnmengde, av og til med noe uro og kraftige drømmer.

    Kognitiv funksjon

    Kognitiv funksjon

    Hos enkelte pasienter, hyppigere hos eldre, kan den intellektuelle kapasiteten være midlertidig noe redusert i uker, opptil måneder etter et inngrep (16). Dette er vanligvis ikke uttalt og oftest bare diagnostiserbart hvis man gjør spesielle tester.

    Smerte

    Smerte

    Det skal være et behandlingsmål at den postoperative smerteintensiteten ikke skal overskride 3 på en skala 0 – 10, der 10 er verst tenkelige smerte. Pasienten bør før avreise ha fått et godt analgetisk grunnlag med lokalanestesi og ikke-opioide midler, ev. med et lite tillegg av opioid (17, 18). Etter hjemkomst er det viktig at pasienten tar forebyggende basismedikasjon bestående av paracetamol og oftest et NSAID-preparat de første dagene etter inngrepet (ramme 4). Ved behov for analgesi utover dette, kan oksykodon eller andre opioide depottabletter vurderes i 1 – 3 dager ved forventet sterk, jevn smerte, mens oksykodon vanlige tabletter kan brukes ved sterk gjennombruddssmerte. Kodeinholdige preparater kan vurderes, men virker ikke hos alle pasienter på grunn av genetisk betingede enzymvariasjoner. Tramadol kan være et alternativ, likeså buprenorfin som er en partiell opioidagonist med noe svakere maksimal effekt enn andre opioider.

    Ramme 4

    Profylakse og behandling av smerte og kvalme etter utskrivning fra dagkirurgi. Bearbeidet etter metodebok ved Oslo universitetssykehus, Ullevål (9)

    Basismedikasjon (skal tas fast profylaktisk)

    • a) Paracetamol 1g x 4 (voksne) så lenge det er behov for analgetika

    • og

    • b1) NSAID-preparat (f.eks. ibuprofen, naproksen, diklofenak) i 1 – 5 døgn, avhengig av behov

    • eller

    • b2) COX-2-selektivt NSAID-preparat (f.eks.celecoxib, etoricoxib) erstatter NSAID-midler hos pasienter med spesiell indikasjon

    Ved tilleggsmerte (gis i tillegg til basis)

    • a) Kortvarig behov: oksykodon tablett, minst 1 time mellom hver dosering

    • b) Konstant ekstra behov: oksykodon depottablett, 2 x daglig

    Alternativ til oksykodon ved tilleggsmerte

    • a)  Bytte ut deler av paracetamoldosen i basismedikasjon med paracetamol + kodein (500 + 30 mg), 1 – 2 tabletter, inntil 4 x daglig.

    • b)  (respektere maksimal døgndose for paracetamol)

    • c)  Gi tramadol i tillegg til basis

    • d)  Gi buprenorfin i tillegg til basis

    Ved kvalme eller oppkast hjemme

    Hvis ikke ett medikament hjelper, kombineres to eller tre.

    • – Ondansetron smeltetablett

    • eller

    • – Metoklopramid stikkpille (ev. tablett)

    • eller

    • – Nevroleptikum tabletter (lavdose haloperidol, perfenazin eller proklorperazin)

    Kvalme

    Kvalme

    Forekomsten av kvalme har gått betydelig ned de senere årene pga. mindre emetogene anestesimidler og god profylakse før utskrivning fra dagkirurgienheten (19). Hos pasienter som blir kvalme etter hjemsendelse, er det viktig å utelukke spesifikke årsaker, som bruk av opioider, for rask mobilisering og bevegelse, lavt blodtrykk, dehydrering, hypoksi eller kirurgiske komplikasjoner. Det er således viktig å unngå brå bevegelser, prøve å ta til seg væske i små, hyppige mengder og unngå opioide analgetika hvis de ikke er nødvendige. Forskjellige antiemetika i form av tabletter, stikkpiller eller sugetabletter kan prøves (ramme 4), eksempelvis metoklopramid, haloperidol, serotoninantagonister (ondansetron) ev. glukokortikoider ved langvarige plager (19).

    Sårstell

    Sårstell

    Mange pasienter er opptatt av sårstell og siving fra såret ut i bandasjen. Det er normalt med litt siving fra såret det første døgnet, eventuelt såpass at bandasje bør skiftes. Avhengig av sårtype så kan det være aktuelt med kompresser og ev. kompresjon, andre ganger kan vanlig sterilt plaster være tilstrekkelig. Ved en del inngrep vil subkutane hematomer kunne sprenge noe initialt og senere gi misfarging av huden som kan vedvare i mange uker. Hvorvidt det er brukt resorberbare sting eller sting som skal fjernes etter 5 – 12 dager (avhengig av operasjonstype) vil variere. Pasienten må få tydelig instruksjon om hva som gjelder.

    Infeksjoner

    Infeksjoner

    Infeksjoner er relativt uvanlig etter dagkirurgi, men eventuell feberstigning, rubor og hevelse i sårområdet 2 – 4 dager etter inngrepet bør vekke mistanke (20). Det er meget viktig å fange opp tidlige symptomer på bukhinnebetennelse etter kirurgi hvor man har vært inne i eller i nærheten av bukhulen (f.eks. gastrokirurgi, gynekologiske inngrep og brokkirurgi).

    Sjeldnere komplikasjoner

    Sjeldnere komplikasjoner

    Mer sjeldne komplikasjoner kan forekomme etter spesielle typer regionalanestesi: hodepine etter epidural- eller spinalanestesi, pneumothorax etter lokalbedøvelse under kraveben eller på hals og forbigående prikking og nummenhet i 1 – 2 dager i områder som har vært utsatt for lokal eller regional bedøvelse (21).

    Oppfølging

    Oppfølging

    Det er legitimt både for pasienten og for dem som henviser pasienten til dagkirurgisk behandling å forvente god service og kommunikasjon tilbake fra behandlende enhet (e-ramme 5).

    Ramme 5

    Momenter for bedret kommunikasjon fra dagkirurgiske avdelinger til henvisende lege

    • Grundig skriftlig informasjon til legen/pasienten preoperativt i henvisningsfasen om den opererende avdelings ønsker om medisinske opplysninger fra pasienten

    • Gode rutiner for innhenting av medisinske opplysninger i tillegg til opplysninger i henvisningen via:

      1. Fremsendt spørreskjema til pasienten som sendes i retur til den dagkirurgiske institusjonen

      2. Helsepersonell i avdelingen:

        1. Telefonisk, preoperativ utspørring av pasienten. Pasienten kan via disse opplysninger godkjennes til operasjon, og plan for anestesi/smertebehandling kan angis

        2. Utfylling av helseopplysningsskjema ved poliklinisk besøk preoperativt

    • Informasjon om preoperativ forberedelse av pasienten og informasjonsskriv vedrørende den aktuelle prosedyre/anestesitype i dagkirurgisk avdeling på sykehusets Internett-side.

    • Epikrise gis pasienten og gjennomgås med vedkommende før hjemreise med beskrivelse av operasjonsindikasjon, operasjons- og anestesitype, postoperativt forløp og plan, herunder plan for smertebehandling.

    • Minst ett telefonnummer til avdeling/kirurg/anestesilege gis pasienten til bruk natt/dag de første dager ved behov.

    • Undervisnings-/informasjonsmøter med anestesiavdeling/kirurgisk avdeling og de lokalt praktiserende leger i sykehusets opptaksområde.

    For de fleste dagkirurgiske inngrep er det ikke vanlig å avtale poliklinisk etterkontroll ved enheten eller hos operatøren. Derimot er det viktig at pasienten får med seg grundig skriftlig og muntlig informasjon om inngrepet ved avreise, herunder epikrise. Pasienten skal ha klar beskjed om hvor de kan ringe hvis de har spørsmål eller lurer på om komplikasjoner er oppstått. De fleste dagkirurgiske enheter praktiserer også å ringe pasientene rutinemessig første hverdag etterpå for å sikre seg at forløpet er tilfredsstillende. En del sender også ut ferdig frankerte spørreskjema for kvalitetssikring.

    For øvrig er det tanken at primærhelsetjenesten skal være pasientens naturlige kontakt utover det rent postoperative i forløpet etter et dagkirurgisk inngrep. Pasient og eventuelt primærhelsetjenesten skal sikres lav terskel for å kunne ta kontakt med enheten eller vakthavende på modersykehuset på døgnbasis.

    Tilbakemelding til de dagkirurgiske avdelinger om avvik eller uønskede hendelser som f.eks. postoperativ infeksjon, venetrombose, lungeemboli, funksjonssvikt etc. er også viktig for stadig å øke kvaliteten på behandlingen (11, 22).

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media