Diskusjon
Risiko for smitte til helsearbeidere er avhengig av forekomsten av smitteførende pasienter og risiko for smitteoverføring etter en skade. Forekomsten av blodsmittesykdommer blant norske sykehuspasienter er ikke kjent. Nasjonalt folkehelseinstitutt angir at det ved utgangen av 2007 var ca. 12 000 – 15 000 kroniske bærere av hepatitt B (HBV) og vel 3 000 hivpositive i Norge (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse). Ut fra disse tallene beregner vi prevalens i Norge til 0,07 % for hiv, 0,3 % for HBV og 0,4 % for HCV. Ved perkutan skade anslås den gjennomsnittlige risikoen for smitteoverføring fra en smitteførende kilde (uten pre- eller posteksposisjonsprofylakse) til helsearbeideren til 0,3 % for hiv, 6 – 30 % for HBV og 1,8 % for HCV (11) . Det er lavere smitterisiko ved stikk med bruk av suturnåler enn ved stikk ved håndtering av hule nåler (12) . Ved mukokutan eksponering anses smitterisikoen lavere enn ved stikkskader.
Foruten smitte fra pasienter til helsearbeidere er det beskrevet tilfeller der helsearbeidere som selv har vært smitteførende med hiv, hepatitt B eller hepatitt C har smittet pasienter i forbindelse med invasive inngrep (13) . Nylig er det blitt kjent at en kirurg selv er blitt smittet av hepatitt C ved et norsk sykehus og igjen har smittet ti pasienter (Karina Olsen, personlig meddelelse). Det er aktuelt med forebyggende tiltak for å redusere smitterisikoen ved stikkskader. For hepatitt B finnes både preeksposisjonell profylakse (vaksine) og posteksposisjonell profylakse (vaksine og ev. spesifikt immunglobulin). For hiv er posteksposisjonell profylakse med antiretrovirale medikamenter aktuelt, og det er avgjørende at denne settes inn raskt. For hepatitt C er det ingen anbefaling om posteksposisjonell profylakse, men helsepersonell som serokonverterer i oppfølgingsperioden, bør vurderes for behandling mot hepatitt C.
Våre data (tab 2) bekrefter studier som viser at sykepleiere tallmessig utsettes for flest stikkskader (14) . Dette gjenspeiler først og fremst at sykepleiere er den største helsepersonellgruppen i sykehus. Bioingeniører og helsesekretærer som tar blodprøver, er en utsatt gruppe, men utgjør en liten gruppe av de ansatte (< 5 %) og har rundt 10 % av stikkskadene ved vårt sykehus. Sannsynligvis er det en rekke slike skader som verken rapporteres eller følges opp med blodprøver. Stikkskader skjer først og fremst ved bruk av hule nåler (injeksjon eller blodprøvetaking) eller ved suturering (9, 14) .
Det er påfallende få leger (73 til sammen i perioden 2003 – 07) som rapporterer om stikkskader (tab 2), og for perioden 2005 – 07 er leger den eneste yrkesgruppen som har flere ikke-rapporterte enn rapporterte stikkskader. I en spørreskjemaundersøkelse som omfattet alle danske sykehusleger, oppga 80 % at de hadde hatt minst én stikkskade, og hver måned hadde 30 % av leger som utførte generell kirurgi en perkutan skade (7) . En spørreundersøkelse blant kirurger i utdanningsstillinger ved 17 sentre i USA viste at de fleste stikkskader ikke ble rapportert (9) . 83 % av dem som svarte, hadde vært utsatt for en stikkskade, og ved slutten av spesialiseringen hadde hele 99 % hatt en slik.
For leger i kirurgiske fag er den akkumulerte risikoen betydelig (9) , og derfor er det bekymringsfullt at leger ikke melder skader fordi de i større grad utfører invasive prosedyrer og dermed kan smitte pasientene dersom de er bærere av blodbårne virus.
Årsaker til og konsekvenser av manglende rapportering av stikkskader
Årsaker til og konsekvenser av manglende rapportering av stikkskader
Meldingssystemet vi har i dag virker unødig tungvint og medvirker trolig til underrapporteringen. Ved mange sykehus/institusjoner utfylles både interne skademeldingsskjemaer og NAV-skjemaer (fem eksemplarer). Kriteriene for melding til NAV praktiseres ulikt ved norske sykehus. Helsemyndighetene bør bidra til forenkling av melderutiner og til avklaring med tanke på kriterier for melding til NAV.
Foruten tungvinte rutiner for melding kan underrapportering av stikkskader skyldes flere forhold: Tidspress, usikkerhet i forbindelse med meldeprosedyrer, opplæring i melding av skader vektlegges ikke, pasienten anses ikke å tilhøre risikogruppen for blodsmitte, eller at man glemmer eller fortrenger skaden. Bekymring eller usikkerhet med hensyn til karrieremessige og økonomiske konsekvenser dersom man smittes, angis også som grunn for at kirurger ikke melder stikk- og kuttskader i undersøkelser fra Tyskland og USA (8, 9) .
Konsekvensene av manglende oppdaging av smitte er alvorlige fordi smitte kan overføres til familie, seksualpartnere og pasienter. Helsepersonell som blir smittebærere, kan selv utvikle sykdom, eller redusere mulighetene for effektiv behandling dersom infeksjonen først diagnostiseres etter lang tid. Manglende dokumentasjon av stikkskade og eksponering for biologisk materiale kan også hindre helsearbeidere som smittes i arbeidssituasjonen, i å få yrkesskadeerstatning. De fleste helsearbeidere som blir smittet av blodsmittevirus, smittes ikke i yrkessammenheng, og dersom ikke skaden er dokumentert, vil det være tvil om hvordan smitten er skjedd.
Kunnskap om hvordan perkutan eksponering for blodsmitte oppstår, er også viktig for å identifisere risikofylte arbeidssituasjoner og for å kunne iverksette målrettede tiltak.