Diskusjon
Selv om prinsippene bak oppsettet i dødsattesten bør være lett forståelige for leger med basal kunnskap om sykdommers opprinnelse og utvikling, viser det seg i praksis at oppsettene byr på store vanskeligheter. At en tredel av oppsettene ved vårt sykehus var ulogiske, kan forklares ut fra stadig mer kompliserte sykehistorier og flere parallelle sykdomsforløp som kan føre til døden hos multimorbide pasienter. Dessverre skyldtes mange ulogiske oppsett sannsynligvis også at utfyllerne har glemt lærdommen fra medisinstudiet og heller ikke har tatt seg tid til å lese skjemaets bakside før utfyllingen.
Feil i logisk oppsett av dødsattest kan likevel føre til registrering av korrekt dødsårsak hvis feilen er åpenbart ulogisk og den tilgrunnliggende dødsårsak er med i årsaksrekken. At viktige faktorer i sykehistorien er utelatt, kan derimot bare avgjøres gjennom å lese journalen. Etter gjennomgang av sykehistoriene fant vi vesentlige mangler ved 134 av 630 dødsattester (21 %), uavhengig av om årsaksrekken var logisk satt opp eller ikke.
Dødsårsaksstatistikkens pålitelighet er stadig gjenstand for debatt (3, 4). En måte å fange opp feil på er å la attestene gjennomgås av en tredje part før registrering. I Norge sendes dødsattestene via kommunelegen for slik gjennomgang før videresending til dødsårsaksregisteret. Rundt halvparten av de ulogiske attestene i vår studie inneholdt de vesentligste kliniske funn og kunne la seg rekonstruere uten gjennomlesing av sykehistorien. Studier har vist at korrigering av åpenbart ulogiske attester ikke har vesentlig innvirkning på statistikken som helhet, noe som kan skyldes at andelen ulogiske dødsattester med relevante kliniske opplysninger er høy (5, 6). 15 % av dødsattestene i prosjektperioden i vår studie var imidlertid både ulogiske og ukorrekte og ville ha krevd gjennomgang av sykehistorien for korrigering.
Som alternativ til de klassiske undersøkelsene av attester med ulogiske oppsett sammenliknet Johansson & Westerling sykdomskoder ved utskrivning med dødsattestdata for 1995 i Sverige og fant avvik ved halvparten av dødsfallene (7). En samkjøring av data fra dødsattester og utskrivningskoder viste at avvikene sannsynligvis ville ført til endring av tilgrunnliggende dødsårsak i 11 % av tilfellene (8). En svakhet ved denne tilnærmingen er imidlertid at utskrivningskodene ved siste opphold ikke alltid gjenspeiler underliggende dødsårsak. Våre funn av manglende relevante kliniske opplysninger i 21 % av dødsattestene kan tyde på at feilmarginene er større enn antatt ut fra registerbaserte undersøkelser.
Syning av døde og utfylling av dødsattest er i sykehus en oppgave som ofte overlates til de minst erfarne legene på vakt. Vår studie kan tyde på at det er stort behov for tilbakemelding om dødsattestene. Utfyllende leger var uten unntak takknemlige for kommentarer og for at noen «brydde seg». At andelen korrekt utfylte dødsattester økte i studieperioden, tolkes som en direkte effekt av slik løpende tilbakemelding. Da antallet leger som skriver dødsattester i et sykehus på størrelse med vårt er høyt og utskiftningen stor, med nye turnusleger hvert halvår, vil opprettholdelse av kvalitetsøkningen kreve fortløpende tilbakemeldinger.
Å avgjøre hva som er meldepliktig dødsfall, krever både erfaring og autoritet. Gjennomgangen av dødsfallene var spesielt nyttig for raskt å fange opp dødsfall der politiet burde kontaktes og for å løfte problemstillingen opp til avdelingsledelsen. Ikke uventet var melderutinene dårligst når det gjaldt dødsfall som følge av sykehusinfeksjoner og etter frakturer. Studier rundt manglende meldepraksis av frakturer fra England og Sverige har antydet at frakturer hos eldre pasienter ofte ikke anses som «ekte» ulykker og at det er en manglende forståelse for det overvåkende og forebyggende aspekt i loven (9, 10).
Unaturlig dødsfall og melding til politiet ble av flere leger ansett som ensbetydende med å antyde at dødsfallet kunne skyldes en kriminell handling. De gjentatte diskusjonene om behovet for melding også ved hofteleddsfrakturer etter snubling i fillerye på pleiehjemmet var ikke minst nyttige når det gjaldt å avdramatisere slike feiloppfatninger. Vi mener også at dette generelt har bidratt til å senke terskelen for å ta kontakt med politiet og dermed gjør det lettere å melde også andre typer unaturlig død i vårt sykehus.
Undersøkelse av legemidlers innvirkning på dødsårsaken krever ekspertise og betydelige ressurser. Tidligere studier fra sentralsykehuset i Akershus har vist at legemidler var medvirkende til 18 % av dødsfallene ved medisinsk avdeling (11). I 8 % var legemidler direkte årsak. Andelen mulig legemiddelassosierte dødsfall i vår studie var på 5 % (34 av 630) og tilsvarte de direkte dødsfall som kunne avdekkes uten større ressursbruk eller farmakologisk ekspertise, så som for eksempel dødelig blødning ved antitrombotisk behandling. Tallene fra vår studie er derfor minimumstall.