Kristian Bartnes Om forfatteren
Artikkel

Kardiogent sjokk betinget i massiv lungeemboli medfører høy mortalitet. Tilstanden kan reverseres ved rask diagnostikk og behandling. Dette demonstreres klart av Petter Vanke og medarbeidere, som ved hjelp av åpen pulmonal embolektomi lyktes i å bringe en 20-årig kvinne fra hjertestans til full restitusjon. En avgjørende suksessfaktor var nærhet til en hjerte-lunge-maskin. Idet pasienten kollapset sirkulatorisk for tredje gang, overtok en mekanisk pumpe og en oksygenator for det sviktende hjertet. Hun ble derved sikret oksygenering og sirkulasjon inntil obstruksjonen av de sentrale lungekarene var hevet kirurgisk og hjerte- og lungefunksjonen gjenopprettet.

De kardiopulmonale kompensasjonsmekanismene er utilstrekkelige ved en akutt tromboembolisk obstruksjon av mer enn 50 % av lungekarsengen. Den umiddelbare økningen av arterietrykket (afterload) medfører høyere veggtensjon i høyre ventrikkel, som dilaterer og svikter. Høyre ventrikkels reduserte ytelse begrenser fyllingen av venstre ventrikkel slik at minuttvolumet faller også i systemkretsløpet. Respirasjonssvikt kan inntre sekundært til de hemodynamiske forstyrrelsene. Et fatalt forløp skyldes i de fleste tilfeller akutt eller progredierende høyre ventrikkel-svikt (1, 2).

De fleste dødsfall ved lungeemboli inntrer kort etter symptomdebut (2). Man må derfor raskt ta stilling til om man vil gi trombolytisk behandling i tillegg til antikoagulasjon. Hos pasienter med høy risiko for umiddelbar død anbefales trombolytisk behandling, administrert enten systemisk eller via kateter direkte i lungekretsløpet (13). I risikovurderingen vektlegges særlig graden av sirkulasjonssvikt, høyre ventrikkel-dysfunksjon og utslipp av myokardmarkører. Trombolytisk behandling akselererer oppløsning av trombene, fremmer normalisering av høyre ventrikkels pumpefunksjon og bedrer etter alt å dømme overlevelsen hos høyrisikopasienter. Trombolytisk behandling øker imidlertid risikoen for fatale blødninger og invalidiserende apopleksi (1, 3).

Forutsatt tilgang på hjertekirurgisk service må embolektomi vurderes når farmakologisk trombolyse har mislyktes eller er forbundet med uakseptabel blødningsfare. Inngrepet er aktuelt også for pasienter under pågående resuscitering, når trombolytika ikke kan forventes å virke tilstrekkelig raskt, og når det finnes tilleggsindikasjon for umiddelbar hjertekirurgi (f.eks. lukning av foramen ovale) (1, 3). Inngrepet utføres med støtte av hjerte-lunge-maskin, i normotermi og som regel uten at hjertet stanses. Truncus pulmonalis åpnes og tromboembolisk materiale evakueres (1, 3).

Hjerte-lunge-maskinen er ikke forbeholdt operasjonsstuen, men kan også fylle en fremskutt rolle i behandlingskjeden. Pasienter i kardiogent sjokk forårsaket av lungeemboli, hjerteinfarkt eller myokarditt kan i akuttmottaket, i løpet av få minutter etter innleggelse og under pågående resuscitering tilkobles en transportabel ekstrakorporal membranoksygenerings- (ECMO)-enhet via perkutane kanyler i femoralkarene. Man oppnår derved effektiv oksygenering og organperfusjon samt umiddelbar avlastning av hjertet mens pasienten gjennomgår diagnostikk og etter hvert definitiv behandling. I en nylig publisert multisenterstudie kunne 79 av 295 pasienter (27 %) skrives ut i live etter ECMO-støttet resuscitering (4). Mer utstrakt bruk av dette behandlingsprinsippet i Norge imøteses.

Anbefalte artikler