Christian Lund Om forfatteren

Tønsaas og medarbeidere presenter sykehistorien til en 39 år gammel mann som brått utviklet en intens hodepine. Nevroradiologisk undersøkelse med CT cerebrum viste blod beliggende subaraknoidalt over hjernekonveksitetene. Ved intraarteriell cerebral angiografi fire dager senere fant man intet aneurisme, som primært mistenkt, men betydelige patologiske forandringer med segmentale forsnevringer på alle store hjernearterier. Fire uker senere var pasienten uten hodepine, og ny cerebral angiografi viste komplett normalisering.

Utviklingen innen nevroradiologien har revolusjonert mulighetene for presis diagnostikk og behandling av mange hjernesykdommer. CT- og MR-angiografi har langt på vei erstattet intraarteriell angiografi for diagnostisk bildefremstilling av hjernens arterier. Ikke-invasiv påvisning av arteriell okklusjon ved akutt hjerneinfarkt og aneurisme ved subaraknoidalblødning tar få minutter og gir klinikeren avgjørende informasjon for valg av behandling i akuttfasen. Trass i denne teknologiske suksessen er det viktig å huske at bildedannende metoder kun gir oss «en skygge av virkeligheten» – ikke minst gjelder dette angiografi. Dette er en teknikk som avbilder en kontrastsøyle eller blodstrømmen i et kar, den gir begrenset informasjon om bakenforliggende patofysiologi eller patologisk anatomi. Radiologisk påvist forsnevring på en cerebral arterie kan ha en rekke forklaringer, alt fra reaktiv vasospasme til arteriosklerose, strålingssekvele, infeksjon, karveggsinflammasjon, fibromuskulær dysplasi, neoplasme eller radiologisk artefakt.

Tradisjonelt er et angiografisk funn av utbredte segmentale forsnevringer på en eller flere av hjernens arterier blitt tolket synonymt med cerebral arteritt. Intraarteriell cerebral angiografi er blitt sett på som selve gullstandarden for denne diagnosen. Både primær og sekundær (til ekstrakranial revmatisk sykdom) cerebral arteritt er en ofte progredierende og mulig fatal tilstand som skal behandles med høydosert kortikosteroid og gjerne et cytostatikum (cyklofosfamid). Behandlingen går over måneder til flere år og har en rekke potensielt alvorlige bivirkninger, som osteoporose og diabetes mellitus, og medfører fare for maskering av infeksjon. Dessuten fremmer kortikosteroider arteriosklerose.

Nyere studier sannsynliggjør at cerebral arteritt nok er enda sjeldnere forekommende enn tidligere antatt (1), og at selv gullstandarden intraarteriell cerebral angiografi har for liten sensitivitet og spesifisitet til å stille diagnosen med rimelig grad av presisjon (2). Mange tilfeller av cerebral arteriosklerose og ikke minst av reversibelt cerebral vasokontriksjon-syndrom (3) har vært tolket som cerebral arteritt. Forståelig nok vil en angiografisk normalisering uker til måneder etter oppstart av immunsupprimerende medikasjon lett bli oppfattet som utrykk for positiv behandlingseffekt og gi støtte for videre behandling. Slik angiografisk normalisering kan derimot være helt uavhengig av behandlingen og heller representere reversibelt cerebral vasokonstriksjon-syndrom eller radiologiske artefakter ved primærundersøkelsen. Med tanke på de mange differensialdiagnosene og farene ved tung og langvarig immunsuppressiv behandling bør hjernebiopsi alltid utføres før oppstart av medikamentell behandling, i alle fall på indikasjonen primær cerebral arteritt.

En angiografisk fremstilling av en arterie er kun et øyeblikksbilde. Et minutt, en time eller en uke senere kan arterien ha en helt annen konfigurasjon. Historien om «oppdagelsen» av reversibelt cerebral vasokonstriksjon-syndrom gir oss nok en gang en påminnelse om at «sannheter» i medisinen er ferskvare og at det viktigste for en lege er å se til at den medisinske behandlingen ikke er mer til skade enn til gagn for pasienten.

Oppgitte interessekonflikter:

Ingen

1

Birnbaum J, Hellmann DB. Primary angiitis of the central nervous system. Arch Neurol 2009; 66: 704–9.

2

Kadkhodayan Y, Alreshaid A, Moran CJ et al. Primary angiitis of the central nervous system at conventional angiography. Radiology 2004; 233: 878–82.

3

Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol 2009; 9: 256–67.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler