Klinisk farmasøyt i tverrfaglig gruppe på barneavdeling

Cathrine Kjeldby, Anna Bjerre, Nina Refsum Om forfatterne
Artikkel

Klinisk farmasi defineres som aktiviteter og tjenester som bidrar til rasjonell og sikker legemiddelbruk (1, 2). Dette innebærer blant annet vurdering av individuell legemiddelterapi, herunder identifisering av legemiddelrelaterte problemer (LRP) (3). Et slikt problem defineres som «En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandlingen, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt» (4). Den kliniske farmasøyten har i flere tiår vært en naturlig del av det tverrfaglige teamet ved sykehus i USA, Storbritannia og Australia. I dag arbeider om lag 40 farmasøyter i tverrfaglige team ved norske sykehusavdelinger (5), og flere studier om nytten av klinisk farmasi er blitt utført her i landet de senere årene (3, 6, 7).

Mange pasienter opplever bivirkninger og/eller manglede effekt av legemidler. Målet med klinisk farmasi er i første omgang at pasienten skal få best mulig effekt av legemidlene og oppleve minst mulig bivirkninger (1). En svensk undersøkelse indikerte at så mye som 12% av alle sykehusinnleggelser ved indremedisinske avdelinger kan tilbakeføres til feilaktig legemiddelbruk (8). De fleste bivirkninger kan unngås ved å forebygge feilaktig bruk, doseringsfeil eller ugunstig interaksjon med andre legemidler (9). Uønskede effekter av legemiddelbruk medfører også samfunnsøkonomiske kostnader i form av ekstra legekonsultasjoner, sykmeldinger og sykehusinnleggelser til en pris på anslagsvis 5 milliarder kroner årlig her i landet (10). Kostnadseffektivt perspektiv står derfor sentralt i en hverdag preget av pålegg om store innsparinger. En australsk multisenterstudie viste at besparelsene de kliniske farmasøytene klarte å oppnå oversteg lønnskostnadene for farmasøytene (11).

Hensikten med dette prosjektet var å undersøke hvordan en klinisk farmasøyt kunne bidra i kvalitetssikringen av legemiddelbehandlingen på en barneavdeling, både på pasient- og systemnivå.

Materiale og metode

Prosjektet ble utført ved post 2 på Barneklinikken ved Rikshospitalet fra 1.2. 2006– 31.3. 2007. Posten har 16 sengeplasser og behandler pasienter med et stort spekter av diagnoser: generelle pediatriske tilstander (f.eks. astma, diverse infeksjoner, gastroenteritt, diabetes mellitus), og mer spesialiserte diagnoser (f.eks. medfødte hjertefeil, nyretransplanterte, immunsvikt).

To innfallsvikler ble benyttet for å kvalitetssikre legemiddelbruken; tiltak på pasientnivå i form av identifisering av LRP, samt kvalitetssikring på systemnivå i form av utarbeidelser av retningslinjer og undervisning av sykepleiere.

Prospektiv datainnsamling av legemiddelrelaterte problemer ble foretatt fra 31.7. 2006 til 31.3. 2007. I perioden deltok farmasøyten gjennomsnittlig på to ukentlige previsitter hvor disse problemene ble diskutert i det tverrfaglige teamet. Farmasøyten gjennomgikk pasientenes legemiddelregime, journalnotater og laboratorieverdier for å identifisere problemene. Reinnlagte pasienter, samt pasienter som ble liggende over lengre tid, fikk gjennomgått sin kurve flere ganger.

De legemiddelrelaterte problemene ble definert i henhold til det norske klassifiseringssystemet for slike (12), med unntak av at kategorien annet som ble delt inn i to definerte kategorier: «behov for/manglende monitorering» og «føring av kurve/ kardeks/ resept». Utfallet av farmasøytens intervensjon ble klassifisert som «tatt til følge» (=endring gjort i henhold til farmasøytens forslag), «tatt til etterretning» (=forslag ansett som relevant, men endring ikke foretatt grunnet at man for eksempel vil avvente situasjonen/ ansvarshavende lege skal uttale seg først/ andre forhold er viktigere p.t.) eller «ikke tatt til følge» (=ingen endring foretatt) (12).

Problemenes kliniske signifikans ble klassifisert av en pediater ved sengeposten etter gradene: «ekstremt viktig» (livreddende/ forhindring av alvorlig, irreversibel hendelse (f.eks. toksisk dose)), «meget viktig» (forhindring av alvorlig eller reversibel skadende effekt (f.eks. for lav dosering av dalteparin)), «moderat viktig» (moderat forbedring av behandlingen for pasienten (f.eks. tillegg av protonpumpehemmere ved høydose steroider)) og «mindre viktig» (mindre klinisk forbedring for pasientens del (f.eks. optimal legemiddelformulering til barnet)) i henhold til liknende studier (3, 13).

Aktiviteter utført for å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen på systemnivå ble registrert i hele prosjektperioden. Disse ble kategorisert som undervisning eller utarbeiding av forskjellige sorter materiale (informasjonsark, monitoreringsskjema, retningslinjer etc.). Henvendelser fra sykepleiere og leger utenom previsitt, samt antall ganger farmasøyten ga informasjon uoppfordret, ble også registrert.

Avdelingen ønsket også, etter endt studie, forslag om kostnadsbesparende tiltak. Gjennomgang av salgsstatistikk ble benyttet for å finne rimeligere alternativer, rutiner for legemiddelhåndtering ble sett på med hensyn til maksimal utnyttelse av anbrutte pakninger, og etterlevelse av interne retningslinjer for bruk av enkelte legemidler ble studert.

I etterkant av prosjektet ble det gjennomført en evaluering av den farmasøytiske servicen i form av et spørreskjema til leger og sykepleiere, som ble besvart anonymt. Det ble benyttet alternativer for avkrysning om nytteeffekt og hva de hadde brukt farmasøyten til, samt ja/nei-spørsmål om tidsbesparelse og klinisk farmasøyts tilhørighet i tverrfaglig team.

Den regionale etiske komité anså prosjektet som kvalitetsutvikling av eksisterende behandlingstilbud, og søknad om tilråding var derfor ikke nødvendig.

Resultater

Legemiddelrelaterte problemer

Populasjonsstatistikk for gruppen som ble studert med hensyn til legemiddelrelaterte problemer er presentert i tabell 1. Tabell 2 viser frekvensen av de ulike problemene som ble identifisert, hvorav «dosering» (for lav eller for høy dose/ikke optimalt doseringstidspunkt/ikke optimal formulering) var det hyppigste problemet. Kategorien «legemiddelvalg» (behov for tillegg av legemiddel/ unødvendig/uhensiktsmessig legemiddel) var nest hyppigst. Den tredje hyppigste kategorien var «behov for/ manglende monitorering» (f.eks. laboratorieprøver/ kliniske undersøkelser for å følge opp effekt og toksisitet av legemidler). Nær 70% av de legemiddelrelaterte problemene ble ansett som klinisk viktig (tab 2), og det ble gjort flest intervensjoner på legemiddelgruppen antibiotika.

Tabell 1  Pasientkarakteristika med henblikk på alder, diagnoser og legemiddelbruk (N = 384)

Alder, år (spredning)

4,1 (0,1–16,4)

Antall legemidler per pasient (spredning)

3,8 (1–14)

Hyppigst forskrevne ATC-grupper

Antibakterielle midler til systemisk bruk (J01), diuretika (C03), midler med virkning på renin-angiotensin-systemet (C09), midler ved obstruktiv lungesykdom (R03)

Hyppigste diagnoser

Medfødt/ervervet hjertesykdom 34%, luftveisinfeksjon 23%

Tabell 2  Antall og type legemiddelrelatert problem kommentert av farmasøyt i registreringsperioden 31.7. 2006–31.3. 2007

Forekomst av legemiddelrelaterte problemer

Antall

 Antall gjennomgåtte legemiddelkurver

384

 Antall legemiddelrelaterte problemer totalt

137

 Antall legemiddelkurver med legemiddelrelatert problem

103

 Gjennomsnittlig antall legemiddelrelaterte problemer per legemiddelkurver med slike problemer

1,3

 Antall legemiddelrelaterte problemer per previsitt

2,9

Type legemiddelrelatert problem

Antall (%)

 Dosering

48 (35)

 Legemiddelvalg

35 (26)

 Behov for/manglende monitorering

32 (23)

 Føring av kurve/kardeks/resept

18 (13)

 Interaksjon

3 (2)

 Bivirkning

1 (0,7)

 Avvikende legemiddelbruk

0

Utfall av farmasøytintervensjoner

 Tatt til følge

73 (53)

 Tatt til etterretning

39 (29)

 Ikke tatt til følge

25 (18)

Klassifisering av klinisk alvorlighetsgrad

 Ekstremt viktig

1 (0,7)

 Meget viktig

30 (22)

 Moderat viktig

61 (45)

 Mindre viktig

45 (33)

Informasjon fra farmasøyt til helsepersonell

I datainnsamlingsperioden besvarte farmasøyten spørsmål eller ga informasjon i 70 tilfeller. Dette var innen temaer som refusjonsregler, innholdsstoffer i preparater, holdbarhet og tilberedning av legemidler, samt anskaffelse av preparater. Sykepleiere ble undervist av klinisk farmasøyt i «Legemiddelregning og bruk av oppslagsverktøy i hverdagen», «Interne retningslinjer for legemiddelhåndtering», og «Immunsuppressive legemidler hos organtransplanterte barn». Farmasøyten foretok også 15 bestillinger av spesielle legemidler (pasienttilpasset intravenøs ernæring, magistrelle miksturer, uregistrerte preparater etc.) enten fra sykehusapoteket til posten, ved at nye resepter ble utstedt, eller ved å formidle informasjon til annet sykehusapotek når pasienter ble overflyttet.

Legemiddelrelaterte retningslinjer og kostnadsbesparende tiltak

I prosjekttiden ble flere legemiddelrelaterte retningslinjer og informasjonsark utarbeidet av farmasøyten (tab 3). Behovet for disse ble diskuterte med leger og sykepleiere og godkjent av relevant spesialist. Kostnadsbesparende tiltak ble utredet i etterkant av prosjektet, både for spesifikke preparater og for praktiske rutiner (tab 4). For spesifikke preparater dreide det seg ofte om å finne alternativer til kostbare, apotekproduserte miksturer. Den kliniske farmasøyten var ansvarlig for apotekstyrt legemiddellager på posten, en apotekservice som i tidligere studier har vist seg å være kostnadseffektiv (14). Hun sørget for korrekte betingelser for oppbevaring av legemidlene for å redusere unødvendig kassasjon, samt kastet anbrutte preparater som etter interne retningslinjer ikke lenger var mikrobiologisk holdbare. Lite frekvente preparater ble utnyttet bedre ved at bruk ble samkjørt ved de ulike postene ved Barneklinikken.

Tabell 3  Utarbeiding av retningslinjer, informasjonsark etc. av klinisk farmasøyt

Type utarbeiding

Tema

Retningslinje

Bruk av Fragmin ved trombose: Dosering, monitorering, preparater

Retningslinje

Monitorering av legemiddelkonsentrasjoner for legemidler med smalt terapeutisk vindu

Retningslinje

Kan tabletten deles eller knuses? Generelle prinsipper

Informasjonsskriv

Racemisk adrenalin: Legemiddelinformasjon om nytt preparat

Informasjonsskriv

Morfinmikstur: Nytt utseende på etikett

Monitoreringsskjema

Blodtrykksskjema ved bruk av kaptopril og nifedipin

Brosjyre

Barn og sykehusapoteket

Pasientoversikt

Oversikt over målte gentamicinkonsentrasjoner i prosjektperioden for videre arbeid med evaluering av C₈-konsentrasjon som monitoreringsparameter

Pasientskjema

Nedtrappingsskjema for legemidler brukt etter nyretransplantasjon

Bestillingsskjema

TPN bestillingsskjema for Barneklinikken: Laget i samarbeid med ernæringsfysiologer ved Barneklinikken og produksjonsfarmasøyter ved apoteket

Annet

Standardisering av styrker på egenproduserte miksturer

Tabell 4  Eksempler på kostnadsbesparende tiltak

Redusere legemiddelkostnader

Tiltak

Redusere bruken av kostbare apotekproduserte miksturer der rimeligere alternativer finnes

– Overgang fra Midazolam mikstur til tabletter der barnet kan svelge tabletter – ca. 50% rimeligere per mg

– Bytte ut Atenolol mikstur med uregistrert Tenormin mikstur – ca. 80% rimeligere per mg

– Bruke oppløselige Predninsolon tabletter i stedet for Prednisolon mikstur – ca. 30% rimeligere per mg

Erstatte markedsført preparat med apotekprodusert skreddersydd barnedose

Overgang fra markedsført Actilyse 10 mg hetteglass til apotekprodusert preparat på 5 mg hetteglass – ca. 20% rimeligere per dose

Etterleve optimal antibiotikaprofylakse

Øke etterlevelsen av retningslinje for antibiotikaprofylakse ved hjertekateterisering: Maksimalt ett døgn

Redusere bruk av ukonservert heparin 50 IE/ml

Bruke kostbar, ukonservert heparin bare i de prosedyrer/til de pasientgrupper der det er indisert.

Redusere bruk av avdelingens legemidler til utskrevne pasienter

Sørge for at resepter er skrevet ut i god tid før utskrivning av pasient slik at legemidler kjøpes på sykehusapotek/vaktapotek og ikke tas fra avdelingens eget lager

Forbedre rutiner for anbrudd av legemidler

Lære opp sykepleier til å merke legemidler ved anbrudd slik at man unngår å kaste preparater som kan brukes. Bruke opp pakninger som er holdbare før nye anbrytes

Evaluering av farmasøytens bidrag

15 sykepleiere og åtte leger som hadde vært til stede i mesteparten av prosjektperioden, evaluerte tjenesten. Resultatene viste at de ulike faggruppene stilte forskjellige spørsmål, og at de var fornøyd med farmasøytens besvarelser (tab 5). Så å si alle var positive til å inkludere den kliniske farmasøyten i det tverrfaglige teamet.

Tabell 5  Resultater fra spørreundersøkelse: Nytten av en klinisk farmasøyt på post

Leger n = 8

Sykepleiere n =15

Effekten

 Nyttig, men jeg kunne selv ha gjort  de samme oppgavene

1

0

 Nyttig

2

3

 Svært nyttig

5

12

Diskutert mest

Anskaffelse og formulering

Holdbarhet, oppbevaring og tilberedning

Farmasøyten har gitt gode løsninger

8

15

Mest med hensyn til

Formuleringer, tilberedning, anskaffelse

Holdbarhet og tilberedning

Farmasøyten har spart meg for tid

6

9

Farmasøyten har bidratt med kostnadsbesparende tiltak

1

6

Hører den kliniske farmasøyten med i det tverrfaglige teamet på Barneklinikken?

Ja = 7

Ja = 15

Diskusjon

I Legemiddelmeldingen ga Helse- og omsorgsdepartementet Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å oppsummere kunnskap om hvordan deltakelse fra farmasøyt på sykehusposter bidrar til bedre og mer effektiv behandling av pasientene (10). Det ble åpnet for utvidet bruk av farmasøyter ved norske sykehus, med forbehold om at slikt arbeid utføres av erfarne farmasøyter med spesialopplæring. I dette prosjektet har vi vist at en rekke legemiddelrelaterte oppgaver kan utføres av en farmasøyt med spesialkompetanse, samt erfaring og ressurser fra sykehusapoteket. Til forskjell fra tidligere studier (3, 11) foreslår vi at kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen må gjøres både på pasient- og systemnivå.

I Norge er det ikke tidligere utført noen kvalitativ eller kvantitativ registrering av legemiddelrelaterte problemer på en barneavdeling, men det er utført en studie ved et australsk barnesykehus i 2004/2005 (13). Også i denne studien fant man at den mest kommenterte gruppen legemiddelrelaterte problemer var «dosering». At gjennomslagsfrekvensen var mye høyere (87,3%), skyldes trolig at reseptkunder var inkludert, samt at kategorier som pasientspørsmål, administrasjonsfeil, ufullstendig veiledning og utilgjengelig legemiddel var tatt med, problemer som trolig automatisk klassifiseres som «tatt til følge».Vi fant, som i denne studien, at antibiotika var den legemiddelgruppen med flest intervensjoner (13). I en norsk multisenterstudie gjort på voksne, indremedisinske pasienter, ble 50–80% av de legemiddelrelaterte problemene farmasøytene identifiserte, «tatt til følge» (3). «Legemiddelvalg» var den hyppigst kommenterte kategorien, etterfulgt av «dosering» og «monitorering». Vi fant de samme kategoriene, men ikke overraskende var «dosering» vår hyppigst kommenterte kategori ettersom legemidler sjelden er laget i doser eller formuleringer tilpasset barn, og individuell tilpasning derfor er nødvendig.

Videre har etiske hensyn medført at legemidler er lite utprøvd på barn. Dette har resultert i utstrakt bruk av uregistrerte legemidler, samt apotekproduserte preparater med mindre strenge krav til stabilitetsundersøkelser. I tillegg forekommer hyppig forskrivning av registrerte legemidler brukt utenom godkjent indikasjon, i en annen aldersgruppe, gitt en annen administrasjonsvei, eller brukt når det er kontraindisert hos barn (for eksempel acetylsalisylsyre som tromboseprofylakse etter hjertekirurgi) (15). Polyfarmasi og redusert organfunksjon er dominerende legemiddelrelaterte problemer hos voksne, mens dette er mindre vanlig risikofaktorer for slike problemer hos barn ettersom de oftest har færre sykdommer. Bivirkninger som ikke er av visuell karakter, er av naturlige årsaker vanskeligere å kategorisere hos små barn enn hos voksne fordi barn ikke kan kommunisere dem.

Klassifisering av problemenes alvorlighetsgrad blir gjort for å se på viktigheten av farmasøytens intervensjoner (3), men også i kostnadsbesparende øyemed (f.eks. forkortet sykehusopphold) (16). I vår studie ble de legemiddelrelaterte problemene klassifisert av en pediater, og prosentandelen problemer av klinisk betydning var 68. I studien utført ved det australske barnesykehuset ble hele 83% av intervensjonene klassifisert som signifikant klinisk viktige av farmasøyter (13), men tidligere studier har vist at farmasøyter tenderer til å gradere intervensjoner høyere enn leger (17).

For å kvalitetssikre hele legemiddelbehandlingen kan man ikke kun intervenere på pasientnivå ved å se på legemiddelrelaterte problemer. Kvalitetssikring på systemnivå med utarbeiding av retningslinjer om bruk av legemidler og undervisning av sykepleiere om legemiddelhåndtering, inngår også. Fordi stadig mer potente legemidler tas i bruk, pasientene er sykere, ofte er det flere pasientgrupper på en avdeling, samt raskere utskiftning av personalet enn tidligere, er legemiddelrelaterte retningslinjer viktig. Eksempler kan være bruk av dalteparin ved trombose, eller oversikt over tidspunkt for blodprøvetaking for legemidler med smal terapeutisk bredde. Undervisning i legemiddelregning står sentralt ettersom det er begrenset tilgang på pediatriske doser og formuleringer, hvilket forutsetter at sykepleierne mestrer mange typer beregninger. Utstrakt bruk av synonympreparater medfører at sykepleierne må kunne bruke Felleskatalogen som et oppslagsverktøy for å forsikre seg om at rett preparat blir gitt. Kjennskap til holdbarhet og oppbevaringsbetingelser etter anbrudd er viktig for å redusere faren for mikrobiell vekst i miksturer og intravenøse preparater. Disse temaene egner seg godt for interaktiv undervisning.

På grunn av krav om innsparinger i sykehuset er det ikke nok for sykehusapoteket å tilby tjenester som bedrer kvaliteten uten også å kunne vise til økonomiske besparelser. Kostnadseffektive løsninger kan f.eks. være å bytte til rimeligere likeverdige preparater, gå fra intravenøs til peroral antibiotikabehandling (spart utstyr og sykepleietid), standardisere konsentrasjonen på apotekproduserte miksturer med kort holdbarhet for å unngå flere anbrutte styrker samtidig eller innføring av apotekstyrt legemiddellager (14). Med erfaring fra avdelingens daglige praksis med hensyn til legemiddelhåndtering, gjennomgang av avdelingens legemiddelutgifter, samt kjenneskap til sykehusapotekets varelager og produksjonsmuligheter, har den kliniske farmasøyten et godt grunnlag for å komme med kostnadsbesparende tiltak. De mest kostnadseffektive tiltakene er likevel de som reduserer sykehusopphold og reinnleggelser, som for eksempel det å forhindre bivirkninger, interaksjoner og feilmedisinering.

Evalueringen viste at sykepleiere og leger stilte farmasøyten ulike typer spørsmål, og at alle syntes de fikk tilfredsstillende svar. Siden de fleste kostnadsbesparende forslagene ble fremlagt i etterkant av prosjektet, var det ikke overraskende at få mente farmasøyten hadde bidratt med slike tiltak. De subjektive tilbakemeldingene var positive, og både sykepleiere og leger syntes at det var nyttig med en farmasøyt i det tverrfaglige teamet.

Konklusjon

Resultatene viser at en klinisk farmasøyt i det tverrfaglige teamet på en barneavdeling ikke bare avdekker legemiddelrelaterte problemer, men også kan bidra med veiledning, utarbeide retningslinjer, bestille legemidler samt foreslå kostnadsbesparende tiltak. Leger og sykepleiere var positive til å inkludere den kliniske farmasøyten i det tverrfaglige teamet.

Anbefalte artikler