Utstyr, laboratorieanalyser og medikamenter ved kommunale legevakter

Ingrid Keilegavlen Rebnord, Geir Thue, Steinar Hunskår Om forfatterne
Artikkel

I Norge er legevakt et kommunalt ansvar, og den enkelte kommune skal organisere tjenesten og sørge for lokaler, utstyr og nødvendig hjelpepersonell for vakthavende lege. Forutsetninger for god medisinsk kvalitet i form av tilgjengelig utstyr og kontroll av utstyret er i liten grad undersøkt. Det finnes heller ingen forskrift, avtale eller nasjonal standard for hvilket utstyr og hva slags personell som skal være tilgjengelig for lege på vakt. Vi har derfor kartlagt hvilket utstyr, hvilke laboratorieanalyser og hvilke medikamenter som er tilgjengelig for diagnostikk og behandling samt rutinene knyttet til hjerte-lunge-redning, laboratoriearbeid og medikamenthåndtering.

Materiale og metode

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har opprettet et register over alle norske legevakter (1, 2). Våren 2007 ble det sendt et spørreskjema til 282 vertskommuner som ifølge registeret hadde egen eller interkommunal legevakttjeneste hele eller deler av døgnet. Det ble purret én gang.

Skjemaet var i fire deler, med forhåndsoppgitte svaralternativer og noe plass til tilføyelser. Alternativene ble valgt ut fra kunnskap om utstyrsnivå og rutiner ved legekontorer og enkelte større legevakter, og vi ba daglig leder stå for utfyllingen. I første del skulle det krysses av for hvilke typer utstyr som er tilgjengelig for vaktlegen kveld og natt. Vi spurte om hvor ofte henholdsvis leger og hjelpepersonell øvde på hjerte-lunge-redning. I andre del ba vi om informasjon om hvilke laboratorieanalyser som fantes ved legevakten, hvem som tar blodprøver og analyserer dem og hvordan prøvemateriale transporteres til eksternt laboratorium. Tredje del omhandlet hvilke rutiner legevakten har for opplæring av personalet i bruk av laboratorieutstyr, rutiner for kvalitetskontroll av laboratorieutstyret og om legevakten har eget medlemskap i Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS). Videre ble det spurt om rutiner ved stikkskader og blodsøl og om de ansatte har tilbud om hepatitt B-vaksinasjon. I siste del spurte vi om rutiner for oppbevaring og utlevering av medikamenter. Til slutt skulle det krysses av for hvilke medikamenter som var tilgjengelig ved legevakten – av et utvalg på 30 medikamenter til intravenøs bruk, 27 til peroral bruk, tre til inhalasjon og tre lokalmidler.

På bakgrunn av opplysninger i legevaktregisteret (1) ble legevaktene gruppert etter om det var flere eller færre enn 10 000 innbyggere i vaktdistriktet. I legevaktdistrikter med innbyggertall > 10 000 er det gjerne ansatt hjelpepersonell hele eller deler av døgnet, i økende grad med økende størrelse. I tillegg har vi tatt med i analysen om legevaktene var samlokalisert med legekontor eller akuttmottak eller var helt frittstående med eget lokale og hjelpepersonell. Innsamlede data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 13.0 med enkle frekvensanalyser og krysstabeller.

Resultater

Etter gjennomgang av de 282 kommunene fra registerstudien viste det seg at 261 hadde egen legevakt på kveld og natt. Svarprosenten hos disse var 85 (n = 223) og tilbudet på kveld og natt var omtrent identisk. 14 av legevaktene var samlokalisert med akuttmottak og har i praksis tilgang på andre tjenester og utstyr enn de øvrige. De er derfor utelatt fra videre omtale. Gruppen av legevakter samlokalisert med legekontor ble delt i to undergrupper ut fra innbyggertall, mens det i gruppen av frittstående legevakter bare er legevakter som dekker minst 10 000 innbyggere. Resultatpresentasjonen er basert på data fra disse tre gruppene (n = 209).

Apparatur og utstyr til diagnostikk og behandling

Tabell 1 viser hvor hyppig ulike typer utstyr er tilgjengelig for lege på vakt. Røntgen- og ultralydapparat og alkometer er lite utbredt, mens over 90 % har tilgang på EKG, urinkateter, otoskop og oftalmoskop samt utstyr til sårsutur, gynekologisk undersøkelse og intravenøs tilgang. Nesten alle hadde også utstyr for øyeskylling, forstøverapparat, utstyr for oksygentilførsel og defibrillator. Akuttsekk og markeringsjakke til bruk ved utrykning er i mindre grad tilgjengelig ved frittstående legevakter. Samlokaliserte legevakter er generelt bredere utstyrt enn frittstående legevakter, særlig gjelder dette de mindre.

Tabell 1  Antall legevakter med tilgjengelig utstyr fordelt etter størrelse på legevaktdistriktet og samlokalisering med legekontor

Totalmateriale (N = 209)

Samlokaliserte < 10 000 innbyggere (n = 125)

Samlokaliserte > 10 000 innbyggere (n = 25)

Frittstående (n = 59)

Antall

(%)

EKG

207

(99)

125

25

57

Urinkateter

207

(99)

123

25

59

Oftalmoskop/otoskop

207

(99)

124

25

58

Intravenøs kanyle

205

(98)

123

25

57

Utstyr sårsutur

205

(98)

124

25

56

Gynekologisk utstyr

203

(97)

122

25

56

Øyedråper

201

(96)

119

25

57

Forstøverapparat

201

(96)

122

24

55

Utstyr oksygentilførsel

199

(95)

120

24

55

Permanent urinkateter

199

(95)

119

24

56

Utstyr øyeskylling

196

(94)

117

24

55

Bag/maske til ventilering

196

(94)

117

23

56

Akuttsekk m/utstyr

185

(89)

113

22

50

Defibrillator

183

(88)

113

23

48

Bakteriologisk medium

179

(86)

115

22

42

Rektalt termometer

179

(86)

105

20

54

Synstavle

177

(85)

112

22

43

PEF-måler

174

(83)

111

19

44

Sug

167

(80)

103

19

45

Tonometer

166

(79)

109

23

34

Laryngelatuber

164

(78)

97

20

47

Sterilisator

160

(76)

91

22

47

Markeringsjakke/-vest

154

(74)

97

22

35

Mikroskop

153

(73)

100

17

36

Tamponadeutstyr

148

(71)

93

20

35

Tolkingsmodul i EKG

146

(70)

89

17

40

Lupelampe

144

(69)

86

19

39

Rektoskop/anoskop

145

(69)

105

20

20

Endotrakealtuber

142

(68)

91

19

32

Virologisk medium

133

(64)

95

16

22

Oksymeter

134

(64)

83

9

42

Øretermometer

128

(61)

67

14

47

Spirometer

119

(57)

94

16

9

Utstyr laryngoskopi

102

(48)

75

10

17

Utstyr ventrikkeltømming

94

(45)

77

10

7

Utstyr gipsing

93

(44)

77

6

10

Skop til hjerteovervåkning

89

(42)

59

5

25

Intraossøs kanyle

69

(33)

54

6

9

Utstyr senesutur

54

(25)

38

4

12

Ultralydapparat

30

(14)

20

3

7

Røntgenapparat

28

(13)

16

4

8

Alkometer

11

(5)

5

0

6

Laboratorieanalyser

Seks laboratorieundersøkelser finnes ved så godt som alle legevakter: CRP, blodsukker, urinstrimmel, svangerskapstest, streptokokkantigentest og hemoglobin (tab 2). Bare noen få legevakter har mulighet for klinisk-kjemiske analyser som kalium, ALAT og kreatinin. Hurtigtester for CK-MB, D-dimer og troponin har også liten utbredelse. INR-måling er tilgjengelig ved hver fjerde legevakt. Det gjelder først og fremst de samlokaliserte, der man i stor grad disponerer analyseutstyret sammen med legekontoret, mens det bare er 3 % (to av 59) av de frittstående legevaktene som analyserer INR. En tilsvarende tendens finner vi også for HbA1c og celletelling. I motsetning til dette er det vanligere med testsett for mononukleose og Chlamydia ved frittstående legevakter.

Tabell 2  Antall legevakter med tilgjengelige laboratorieanalyser fordelt etter størrelse på legevaktdistriktet og samlokalisering med legekontor

Totalmateriale (N = 209)

Samlokaliserte < 10 000 innbyggere (n = 125)

Samlokaliserte > 10 000 innbyggere (n = 25)

Frittstående (n = 59)

Antall

(%)

CRP

207

(99)

123

25

59

Urinstrimmel

200

(96)

119

24

57

Glukose

200

(96)

118

23

59

Urin-HCG

194

(93)

118

20

56

Streptest

193

(92)

113

22

58

Hemoglobin

190

(91)

113

21

56

Blod i feces

157

(75)

99

17

41

Urindyrking

121

(58)

83

18

20

Mononukleosetest

116

(56)

57

14

45

Urinmikroskopi

102

(48)

68

11

23

SR

69

(33)

57

6

6

Chlamydiatest

55

(26)

29

6

20

INR

52

(25)

45

5

2

HbA1c

32

(15)

27

4

1

Celleteller

28

(13)

21

5

2

Leukocytter

22

(11)

16

4

2

Trombocytter

19

(9)

13

4

2

D-dimer

13

(6)

9

1

3

Troponin

12

(6)

7

0

5

ALAT

8

(4)

4

1

3

Kreatinin

8

(4)

4

1

3

Influensatest

8

(4)

5

1

2

GT

7

(3)

4

0

3

Urat

6

(3)

3

0

3

Kalium

5

(2)

2

1

2

CK-MB

4

(2)

2

0

2

Kolesterol

3

(2)

2

0

1

Helicobacter pylori

4

(2)

4

0

0

Natrium

3

(1)

1

0

2

Medikamenter

Ved alle legevakter oppbevares det medikamenter, og de fleste lagerfører et bredt spekter (e-tab 3). Tilgangen på legemidler styres i stor grad av at legevaktene selv kjøper inn og oppbevarer medikamenter, det er kun 5 % av legevaktene som opplyser at vaktlegen har ansvar for innkjøp. Av de legevaktene som selv kjøper inn medikamenter, oppgir 44 % at de selger enkeltdoser som skal holde til apoteket åpner. 48 % har også minstepakninger for salg, mens noen få legevakter bare har medikamenter til eget bruk. Det var små forskjeller mellom samlokaliserte og frittstående legevakter.

Tabell 3  Antall legevakter med tilgjengelige medikamenter fordelt etter størrelse på legevaktdistriktet og samlokalisering med legekontor

Totalt antall (%) (N = 209)

Samlokaliserte < 10 000 innbyggere (n = 125)

Samlokaliserte > 10 000innb. (n = 25)

Frittstående (n = 59)

Antall

(%)

Injeksjonspreparater

Adrenalin

207

(99)

124

25

58

Hydrokortison

203

(97)

124

24

55

Metoklopramid

198

(95)

124

23

51

Difteri-/tetanusvaksine

198

(95)

118

25

55

Opioider

195

(93)

122

22

51

Diklofenak

194

(93)

115

25

54

Diazepam

193

(92)

122

20

51

Nalokson

192

(92)

117

23

52

Atropin

188

(90)

117

24

47

Glukose 50 %

186

(89)

119

22

45

Furosemid

186

(88)

122

22

42

Ringer-acetat

185

(88)

117

21

47

Terbutalin

176

(84)

114

21

41

Aminophyllin

176

(84)

114

21

41

NaCl infusjonsvæske

164

(78)

106

19

39

Deksklorfeniramin

162

(77)

99

18

45

Antipsykotika

159

(76)

108

20

31

Glukagon

157

(75)

104

20

33

Penicillin G

157

(75)

118

15

24

Glukose infusjonsvæske

150

(71)

98

17

35

Verapamil

138

(66)

95

16

27

Insulin

125

(59)

82

12

31

Flumazenil

106

(50)

71

11

24

Antitrombotika

92

(44)

73

4

15

Amiodaron

88

(42)

63

10

15

Kloramfenikol

72

(34)

63

4

5

Hepatitt B-vaksine

43

(20)

30

1

12

Tiamin

28

(13)

25

2

1

Hepatitt B-immunglobulin

18

(9)

9

0

9

Perorale preparater

Nitroglyserin

207

(99)

124

25

58

Acetylsalisylsyre

206

(98)

123

25

58

Penicillin V

204

(97)

124

24

56

Makrolider

201

(96)

122

23

56

Doksysyklin

200

(96)

123

22

55

NSAID-preparater

200

(96)

122

23

55

Prednisolon

198

(95)

121

23

54

Mecillinam

198

(95)

121

22

55

Paracetamol

198

(95)

121

23

54

Antihistamin

196

(94)

119

23

54

Bredspektret penicillin

194

(92)

120

21

53

Trimetoprim

190

(91)

118

20

52

Diuretika

183

(88)

118

21

44

Paracetamol/kodein

182

(87)

117

22

43

Anxiolytika

176

(84)

116

19

41

Antipsykotika

171

(82)

111

18

42

Dikloksacillin, klindamycin

165

(79)

110

15

40

Hypnotika

155

(74)

108

15

32

Betametason

153

(73)

98

18

37

Opiat

151

(72)

106

16

29

H2-blokker

146

(70)

93

16

37

Trimetoprim-sulfa

146

(70)

92

13

41

Loperamid

140

(66)

91

15

34

Laksantia

127

(61)

88

10

29

Migrenemiddel

118

(57)

77

8

33

Karbamazepin

96

(46)

65

6

25

Warfarin

63

(30)

55

3

5

Inhalasjonspreparater

Terbutalin/salbutamol

202

(96)

120

24

58

Ipratropiumbromid

183

(87)

110

21

52

Racemisk adrenalin

165

(78)

101

20

44

Lokale midler

Fusidin/antiseptika

198

(95)

120

25

53

Kloramfenikol

204

(97)

122

25

57

Flamazine

198

(95)

119

25

54

Når det gjelder gruppen preparater til injeksjon (e-tab 3), har mer enn 90 % adrenalin, hydrokortison, metoklopramid, tetanus-/difterivaksine, opiater, diklofenak, diazepam, nalokson og atropin. Generelt er små samlokaliserte legevakter best utstyrt, frittstående legevakter har færrest injeksjonspreparater, mens samlokaliserte større legevakter kommer i en mellomstilling. Antibiotika til injeksjon, antiarytmika og antitrombotiske midler til bruk ved hjerteinfarkt finnes i langt større grad ved samlokaliserte legevakter, og særlig ved de minste.

Ved mange legevakter er det et stort utvalg perorale medikamenter. Her står små legevakter i en særstilling – med et bredere utvalg enn de øvrige to gruppene. Dette gjelder anxiolytika som diazepam, antipsykotika, sovemidler og opiater, men også antibiotika som dikloksacillin og klindamycin, laksantia og warfarin, og i noen grad også migrenemidler og karbamazepin. Inhalasjonspreparater og noen lokale midler har de aller fleste (e-tab 3).

Noen rutiner ved legevaktene

Det oppgis at øvelse i avansert hjerte-lunge-redning for 52 % av legene arrangeres regelmessig og minst én gang årlig, 31 % øver sjeldnere enn dette og 17 % aldri. Ved samlokaliserte legevakter øver hjelpepersonellet nesten like ofte som legene – 55 % årlig eller oftere, mens legene har øvelse årlig eller oftere i 60 % av tilfellene. Ved frittstående legevakter øver hjelpepersonellet oftere enn legene – 74 % minst årlig, mot bare 40 % for legene.

Ved små samlokaliserte legevakter tar og analyserer vaktlegen blodprøvene selv i 88 % av tilfellene, sammenliknet med 56 % ved større samlokaliserte legevakter. Intern og ekstern kvalitetskontroll ivaretas av legekontorets personell i nesten alle tilfeller. Ved frittstående legevakter (n = 59) er det i 90 % av tilfellene ansatt hjelpepersonell som tar og analyserer blodprøver. Intern kvalitetskontroll utføres ved 86 % av legevaktene av sykepleier, men også ambulansearbeidere er involvert i dette (ved 10 % av de frittstående legevaktene). Intern kvalitetskontroll utføres regelmessig ved 71 % av legevaktene, ved 16 % sporadisk eller sjeldnere enn hver uke, ved 4 % bare ved mistanke om feil, mens det ved 8 % ikke er rutiner for slik kontroll. 73 % av de frittstående legevaktene har ekstern kvalitetskontroll gjennom eget medlemskap i NOKLUS.

85 % av legevaktene oppgir at alle ansatte har tilgang til bruksanvisning for all apparatur, og at nyansatte får demonstrasjon og gjennomgang av utstyret. Laboratoriepermene fra NOKLUS oppgis å være tilgjengelig hos 68 %. Forsendelse av prøvemateriale skjer ved bud hos 24 % og ved postforsendelse hos 58 % av legevaktene, mens 10 % leverer selv.

Ved 67 % av legevaktene er det skriftlige rutiner for håndtering av blodsøl og stikkskader, ved 19 % er det vaktlegen som bestemmer tiltak, 7 % lar medisinskfaglig ansvarlig lege ta ansvaret, mens 7 % mangler rutiner. Fast ansatt helsepersonell får tilbud om vaksine mot hepatitt B ved 64 % av legevaktene – dette er vanligst ved frittstående legevakter, der andelen er 78 % .

Diskusjon

I denne studien har vi kartlagt hvilket utstyr, hvilke medikamenter og hvilke laboratorietester vaktlegen ved norske legevakter kan forvente å finne tilgjengelig. Med en svarprosent på 86 har vi data fra et representativt utvalg av ulike legevakter. Vi har undersøkt tilgangen på utstyr, ikke ferdigheter eller om bruken er korrekt. Resultatene kan ikke brukes som mal for hvilket utstyr som skal eller bør være tilgjengelig ved kommunale legevakter. Det er også ukjent om manglende utstyr ved legekontor eller legevakt kan medføre feilaktig medisinsk diagnostikk eller behandling prehospitalt. Dette bør undersøkes videre i oppfølgingsstudier.

Undersøkelsen viser at norske legevakter i stor grad er samlokalisert med legekontorer og at repertoaret av utstyr og laboratorieanalyser styres av dette. Frittstående legevakter har noe smalere repertoar. Dette kan skyldes at mange av de største legevaktene er sentralt lokalisert, med kort avstand til ambulanse, sykehus og apotek (2). Svært kompetansekrevende og kostbart utstyr som ultralyd og røntgen er i liten grad tilgjengelig ved norske legevakter, og utstyr som rektoskop/anoskop, spirometer og utstyr til indirekte laryngoskopi finnes nok primært fordi det brukes på legekontoret. Utstyr som brukes til gipsing og ventrikkeltømming og intraossøs nål, derimot, er nok mest i bruk der det er en viss avstand til sykehus, det vil si helst ved mindre legevakter i perifere strøk. I enkelte legevaktdistrikter er det helseforetaket som tar all utrykning/rød respons (1), og dette kan forklare noe av den lavere tilgjengelighet på akuttmedisinsk utstyr og medikamenter vi finner ved frittstående legevakter. I tillegg ser vi at disse også i mindre grad oppbevarer B- og A-preparater. Dette kan ha flere forklaringer – mest nærliggende er det å anta at det forenkler hjelpepersonellets arbeid med forsvarlig oppbevaring, håndtering og utlevering av slike medikamenter. I den grad det finnes døgnåpne apoteker i rimelig nærhet, synes det heller ikke nødvendig.

Laboratorieanalyser brukes ved en tredel av legevaktkonsultasjonene, ifølge NAV-statistikk fra 2006. CRP-analyse er den mest brukte, idet 93 % av regningskortene med takst for laboratorieanalyser også har påført takst for CRP (3). I undersøkelsen vår ser vi også at det store flertallet av legevaktene bruker tester som er enkle og raske å ta og analysere, mens det er svært få som bruker mer tidsmessig og kostnadsmessig krevende apparatur, som utstyr for klinisk-kjemiske analyser og celletelling, på legevakt.

Vi finner altså at både samlokalisering og hvor sentralt legevakten ligger er faktorer som kan forklare noen av de forskjellene vi har påvist, men i mangel av bestemmelser om hvilket utstyr som skal være disponibelt er det også nærliggende å anta at økonomiske forhold kan styre utvalget. Krav til nødvendig utstyr ved norske legevakter i form av nasjonale retningslinjer vil kunne minske disse forskjellene. Dette finnes ikke i dag, bortsett fra en generell veiledning i Legevakthåndboken. Det er ukjent i hvilken grad denne og andre kilder blir brukt i denne sammenheng, slik at det er begrenset i hvilken grad våre funn kan relateres til de anbefalinger som finnes. Det bør derfor utarbeides nasjonale retningslinjer for hvilket utstyr som skal være tilgjengelig og hvilken kompetanse personellet på legevakten bør ha.

Ved samlokaliserte legevakter er det i svært stor grad legekontorets personell som gjennomfører ekstern og intern kvalitetskontroll av laboratorieutstyret, samtidig som legevaktens personell og ulike vaktleger bruker utstyret. Spesielt vaktleger, men også sykepleiere, har generelt lite opplæring i og liten erfaring med laboratoriearbeid. Alle norske legekontorer er medlem av NOKLUS, men i denne undersøkelsen ser vi at av frittstående legevakter er det over en firedel som ikke er tilknyttet kvalitetskontrollsystemet til NOKLUS. En del har heller ikke tilgang til bruksanvisninger for laboratorieutstyret eller NOKLUS-permene. Hvorvidt disse forholdene gir redusert kvalitet på prøvesvarene fra legevaktene, bør undersøkes nærmere.

Funnene rundt tilbud om hepatitt B-vaksinasjon sier lite om vaksinasjonsdekning, da de fleste som er utdannet de siste årene er vaksinert og vaktleger er selvstendig næringsdrivende på legevakt og ikke fast ansatt. Det viser imidlertid at det legges stor vekt på sikkerheten for de ansatte ved et flertall av legevaktene, selv om det fremdeles er mange som overlater til den enkelte ansatte å sørge for vaksinasjon.

Det er stor spredning i hyppighet av øvelse i avansert hjerte-lunge-redning. Øvelseshyppigheten er lavest for vaktleger ved større frittstående legevakter, mens den for hjelpepersonellet øker med økende legevaktstørrelse. Dette gjenspeiler sannsynligvis at større frittstående legevakter med ansatt hjelpepersonell og administrativt personell i et større fagmiljø har lettere for å gjennomføre systematiske øvelser. Med et høyt antall deltakende leger fra ulike kommuner ved interkommunale legevakter og mange sykehusleger som deltar ekstra på legevakt i byer/tettsteder er det vanskelig å gjennomføre systematisk øvelse for alle (4 – 6). Det at mange leger øver sjeldnere enn årlig, kan over tid gjøre det vanskelig å opprettholde kompetansen i avansert hjerte-lunge-redning (7, 8). Også samhandlingen med ambulansepersonell og andre samarbeidspartnere kan lide under dette.

Konklusjon

Utstyrsnivå og analyserepertoar styres i stor grad av om legevaktlokalene er samlokalisert med legekontor, men trolig også av avstand til ambulanse, sykehus og apotek. Det kan være uheldig at mye av laboratorieutstyret brukes av personell med liten laboratorieerfaring, og dette bør undersøkes nærmere. Trolig bør det satses mer på regelmessig trening i avansert hjerte-lunge-redning ved kommunale legevakter.

Anbefalte artikler