Insulinpumpe ved behandling av diabetes hos barn og unge

Dag Helge Frøisland, Anne Lee Solevåg, Trond Markestad Om forfatterne

Type 1-diabetes er en av de vanligste kroniske sykdommene blant barn og ungdom (1, 2). I Norge var det 1 823 insulinbrukere under 15 år i 2004. Dette tilsvarer en ettårsprevalens på 2,0 per 1 000 i denne aldersgruppen (3).

Risikoen for alvorlige senskader reduseres med bedret sykdomskontroll bedømt ved nivå av glykosylert hemoglobin (HbA1c) (4). Retningslinjene til International Society for Paediatric and Adolescense Diabetes (ISPAD) anbefaler derfor HbA1c-verdier under 7,5 % som behandlingsmål. Pasientene og deres pårørende møter derfor større krav til å forbedre metabolsk kontroll.

Teoretisk gir nye insulintyper og administrasjonsformer samt bedre metoder for å følge blodsukkerverdiene mulighet for bedre behandlingsresultater. Dermed bedres prognosen med hensyn til akutte og kroniske komplikasjoner (5). Nøye koordinering av matinntak, blodsukkermålinger, fysisk aktivitet og insulindoser preger imidlertid fortsatt hverdagen og påvirker livskvaliteten og samspillet mellom barnet og omsorgsgiver (6).

Barn og ungdom er mer utsatte for variasjoner i blodsukker. Flere faktorer, blant annet hormonelle forhold og evne til å etterleve råd, spiller inn (5, 7). Engstelse for akutte komplikasjoner er spesielt stor hos disse pasientene (1). En oppfølgingsstudie av diabetikere viser også en overhyppighet av tidlig og voldsom død blant unge diabetikere (8). Disse faktorene i tillegg til at denne aldersgruppen kanskje har et sterkere behov for å kunne leve som friske jevnaldrende, gjør at utfordringene er store når det gjelder å kunne tilby best mulig tilpasset behandling (9).

Introduksjonen av insulinpumpe har gitt helsepersonell og pasienter forventninger om bedre glykemisk kontroll og redusert sykdomsbyrde. Behandling med insulinpumpe er blitt populært blant barn og unge, men det er fortsatt ikke avklart om slik behandling gir bedre metabolsk kontroll eller færre akutte komplikasjoner over tid (9).

Barnepoliklinikken på Lillehammer har de siste årene endret behandlings- og oppfølgingsstrategi for barn og ungdom med diabetes. Endringene er i hovedsak knyttet til innføringen av insulinpumpe. Behandling med pumpe ble introdusert høsten 1999 og er siden blitt gitt til dem som har ønsket det. Det har ikke vært stilt krav om spesielle forutsetninger for å få denne behandlingen, slik som mangelfull metabolsk kontroll.

Hensikten med studien var å undersøke om endringer i behandlingsstrategiene de siste ti årene, særlig med økende bruk av insulinpumpe, har ført til endringer i metabolsk kontroll og forekomst av komplikasjoner.

Materiale og metode

Studien omfatter alle barna med diabetes som er fulgt ved Barnepoliklinikken, Sykehuset Innlandet, Lillehammer, i tiden 1995 – 2004. Denne tidsperioden er valgt fordi den omfatter de siste fem årene før og de første fem årene etter introduksjon av insulinpumpe. I hele studieperioden har alle barn fra Oppland og noen få fra nordre del av Hedmark blitt innlagt i Barneavdelingen på Lillehammer ved diabetesdebut. Barna fra Vest-Oppland har etter utskrivning i hovedsak vært fulgt ved Barnepoliklinikken på Gjøvik og er ikke med i studien.

Studien er retrospektiv og basert på gjennomgang av pasientjournaler og resultater fra benchmarkingsstudien som er et standardisert nasjonalt oppfølgingsprogram for barne- og ungdomsdiabetikere. Avdelingen har deltatt i denne studien siden 2001, men de samme parameterne har vært registrert i hele studieperioden, med hovedvekt på dem som er gjengitt i tabell 1.

Tabell 1  Karakteristika for pasienter fulgt ved Barnepoliklinikken, Sykehuset Innlandet, Lillehammer, i tidsrommet 1995 – 2004. Gjennomsnittsverdier er regnet på basis av alle målingene i løpet av året

Behandlingsår

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Antall fulgt

22

27

31

36

38

41

40

50

52

58

Antall nye pasienter

0

7

5

9

6

7

3

15

5

11

Alder i år¹

11,5 (3,2)

11,6 (3,7)

12,3 (3,8)

11,7 (4,2)

11,2 (4,5)

11,2 (4,5)

11,5 (4,3)

11,1 (4,05)

11,9 (3,6)

12,5 (3,6)

Diabetesvarighet i år¹

6,5 (2,9)

6,4 (2,9)

6,2 (3,1)

6,6 (3,7)

6,3 (3,5)

6,2 (3,5)

6,4 (3,5)

6,8 (3,8)

7,1 (4,0)

7,7 (3,8)

HbA1c ( %) ¹

9,3 (1,6)

8,4 (1,7)

9,3 (2,0)

8,3 (2,4)

9,5 (2,1)

9,1 (1,5)

9,3 (1,3)

8,7 (1,4)

8,5 (1,2)

8,3 (0,9)

Pumpe²

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

7 (17,1)

14 (35,0)

32 (64,0)

33 (63,5)

44 (75,9)

Føling²

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (2,8)

2 (5,3)

5 (12,5)

8 (20)

8 (16,3)

2 (3,8)

4 (6,9)

Ketoacidose2

2 (9,1)

1 (3,7)

0 (0)

0 (0)

1 (2,6)

4 (9,8)

2 (5,0)

1 (2,0)

1 (1,9)

2 (3,4)

Alvorlig hypoglykemi²

1 (4,5)

0 (0)

1 (3,2)

1 (2,8)

0 (0)

0 (0)

3 (7,5)

2 (4,0)

1 (1,9)

2 (3,4)

Konsultasjoner hos diabetesteam³

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;3,0)

3,0 (2,0;3,3)

3,0 (2,0;4,0)

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;5,0)

4,0 (4,0;6,0)

4,0 (2,5;4,0)

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;5,0)

Elektive innleggelser³

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (2,0;3,0)

3,0 (2,0;3,0)

3,0 (3,0;3,0)

3,0 (3,0;4,0)

4,0 (4,0;5,0)

4,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;4,0)

3,0 (3,0;4,0)

Kroppsmasseindeks ¹

19,4 (3,9)

19,3 (3,6)

20,0 (4,2)

19,6 (3,7)

19,4 (3,7)

19,3 (3,9)

19,3 (3,8)

19,1 (3,3)

19,4 (3,3)

19,8 (3,3)

Insulinforbruk, døgn per kg¹

0,97 (0,3)

0,89 (0,3)

0,94 (0,3)

0,88 (0,3)

0,88 (0,3)

0,91 (0,3)

0,88 (0,3)

0,82 (0,3)

0,82 (0,3)

0,81 (0,2)

[i]

[i] ¹  Gjennomsnitt (SD)

²  Antall (%)

³  Mediant antall med interkvartilsvariasjon

Barn og ungdom med diabetes følges ved Barneavdelingen fra debut til det året de fyller 18 år eller til de går ut av videregående skole. Ved nyoppdaget diabetes innlegges barna i avdelingen for praktisk og teoretisk opplæring i ca. ti dager. Ved å lære en modifisert karbohydrattelling får pasientene kunnskap om eget insulinbehov i forhold til maten de spiser. Alle skal kunne basal multiinjeksjonsteknikk med penn før hjemreise. Pasientene og pårørende får informasjon om insulinpumpe under oppholdet, og de siste årene har de fleste valgt en rask overgang til denne typen behandling. For de aller minste barna har vi tilbudt pumpe så snart dette har vært klinisk mulig. Dette for å optimalisere den totale situasjonen for disse barna og familiene deres. Noen få av de eldre barna har ut fra en totalvurdering fått insulinpumpe ved debut.

Pasientene som starter pumpebehandling, innlegges i Barneavdelingen for tre dagers opplæring med diabetessykepleier og lege. Etter utskrivning tilbys de å ha telefonkontakt med diabetesteamet, som fast består av lege og diabetessykepleier, men også av ernæringsfysiolog, psykolog og sosionom ved behov. De fleste kommer til kontroll på poliklinikken etter ca. tre uker. Pumpebrukerne følger senere det samme polikliniske oppfølgingsopplegget som pasienter på multiinjeksjonsbehandling. Pasientene konsulterer diabetesteamet ca. en gang hver fjerde måned, inklusive en standardisert årskontroll i januar hvert år. Ved årskontrollen fylles det ut skjema til benchmarkingsstudien, og serum for HbA1c-måling sendes til sentralt referanselaboratorium.

Som et mål på oppfølgingsgraden i avdelingen har vi brukt antall polikliniske konsultasjoner hos diabetesteamet per år og antallet innleggelser i avdelingen for opplæring, motivering eller omlegging av behandlingsregime (elektive innleggelser).

Alvorlig hypoglykemi og diabetisk ketoacidose er definert som tilfeller som har ført til innleggelse i Barneavdelingen. Ketoacidose ved første gangs innleggelse (diagnose) er ikke tatt med i analysene. Hypoglykemi som ikke har ført til innleggelse (følinger), er mangelfullt registrert i årene 1995 – 2000. Benchmarkinggruppen i Norge definerer føling som hypoglykemi med behov for hjelp av andre siste fire uker før årskontroll. F.o.m. 2001 har avdelingen benyttet denne definisjonen i registreringene.

Insulinpumper som er blitt brukt, er Disetronic (Burgdorf, Sveits) og ulike modeller av MiniMed (Medtronic, Northridge, CA, USA). Insulinet i pumpene har vært av typen lispro (Humalog) eller aspart (NovoRapid).

Ved Sentrallaboratoriet, Sykehuset Innlandet, Lillehammer, har HbA1c vært målt med Tina-Quant-metoden (Bayer RA 1000) i perioden juni 1995 – mai 1998 og senere med Keysys fra Boeringer Mannheim. Referanseområdet i hele studieperioden har vært 4,3 – 6,1 %. Fra 1998 har Barnepoliklinikken i tillegg målt HbA1c lokalt med Bayer DCA 2000 (Tarrytown, NY – referanseområde 3,4 – 6,1 %). HbA1c-verdien fra Sentrallaboratoriet er blitt brukt i de statistiske beregningene så langt det har vært mulig. I de få tilfellene der denne verdien ikke er oppgitt i journalen, har vi brukt DCA-verdien.

Dataene er analysert med SPSS for Windows versjon 14.0. Demografiske og kliniske data er presentert som gjennomsnittsverdier med standardavvik (SD) eller median med 25- og 75-kvartilene (Q₁ – Q₃), og andeler i prosent hvis ikke annet er oppgitt. T-test for to uavhengige utvalg ble benyttet til å sammenlikne behandling med insulinpumpe versus multiinjeksjoner. Sammenlikninger ble primært utført for hvert enkelt år. Vi sammenliknet også innenfor og mellom de to femårsperiodene, selv om dette innebar en svakhet ved at samme person kunne være representert over flere år og i forskjellig gruppe.

Utvikling av HbA1c over tid ble analysert med lineær regresjon med justering for alder og varighet av diabetes. I en slik studie vil noen av pasientene bli representert i flere år etter hverandre, og disse analysene ble derfor kun gjort for å si noe om trendene i vårt materiale. P-verdier oppgis derfor ikke for disse analysene.

Alle oppgitte p-verdier er tosidige, og en p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, Region Øst og Personvernombudet for forskning.

Resultater

80 pasienter (39 gutter og 41 jenter) deltok i studien, hvorav sju var med i alle årene. Median deltakelsestid var fem år. Det var ingen sikker endring i alder eller varighet av diabetes fra år til år eller mellom første og andre femårsperiode med hensyn til disse parametrene (tab 1).

I femårsperioden 1995 – 99 benyttet ingen insulinpumpe, men i perioden 2000 – 04 økte andelen pumpebrukere fra 17 % til 76 % (tab 1). Kun én pasient valgte å gå tilbake til multiinjeksjonsbehandling. Gjennomsnittsalder ved start av pumpebehandling var 11,3 (SD 3,3) år og gjennomsnittlig sykdomsvarighet 3,4 (SD 3,4) år. Gjennomsnittlig HbA1c ved oppstart var 9,6 % (SD 2,0 %).

I den første femårsperioden var gjennomsnittlig HbA1c-verdi relativt stabil, men i perioden 2000 – 04 var det tendens til nedgang (tab 1). Denne tendensen var særlig tydelig når HbA1c-verdiene ble justert for alder, varighet av diabetes og hyppighet av konsultasjoner med diabetesteamet (beregning ikke vist). I tillegg til nedgang i HbA1c i denne perioden var totalt insulinforbruk per kilo og døgn lavere i 2000 – 04 sammenliknet med 1995 – 99 (tab 1).

I årene 2000 – 04 var de som fikk pumpe eldre og hadde hatt diabetes i flere år enn de som ble behandlet med injeksjoner (tab 2). Ved justering for disse to faktorene var det for to av årene, og for årene samlet, en tendens i retning av lavere HbA1c for pumpebrukerne (utregning ikke vist).

Tabell 2  Sammenlikninger mellom brukere av insulinpumpe og multiinjeksjonsbehandling i årene 2000 – 04

Insulinpumpe

Multiinjeksjon

År

Antall pasienter (%)

Alder (år)¹

Varighet diabetes (år)¹

HbA1c (%)¹

Antall pasienter (%)

Alder (år)¹

Varighet av diabetes (år)¹

HbA1c (%)¹

P-verdi²

2000

7 (17)

16,1 (2,3)

6,9 (4,0)

10,2 (1,8)

34 (83)

10,2 (4,1)

6,1 (3,5)

8,9 (1,4 )

0,93

2001

14 (35)

14,3 (3,6)

7,4 (3,7)

9,5 (1,4)

26 (65)

10,0 (3,9)

5,8 (3,4)

9,0 (1,3)

0,03

2002

32 (64)

12,2 (3,7)

7,3 (4,0)

8,5 (1,2)

18 (36)

9,3 (4,1)

5,7 (3,2)

8,8 (1,7)

0,61

2003

33 (64)

12,6 (3,1)

7,5 (4,2)

8,5 (1,2)

19 (36)

10,8 (4,2)

6,5 (3,8)

8,5 (8,5)

0,90

2004

44 (76)

13,1 (3,1)

8,2 (3,9)

8,0 (0,9)

14 (24)

10,7 (4,4)

6,0 (3,1)

8,4 (0,7)

0,18

[i]

[i] ¹  Gjennomsnitt (SD)

²  Forskjell i HbA1c mellom insulinpumpe og multiinjeksjon, justert for alder og varighet av diabetes ved bruk av lineær regresjon

Gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) endret seg ikke i løpet av tiårsperioden eller i løpet av 2000 – 04 da stadig flere benyttet pumpe (tab 1).

I journalene var det ikke oppgitt episoder med hypoglykemi (føling) uten innleggelse i årene 1995 – 99, sannsynligvis pga. mangelfull registrering. Det var imidlertid en nedgang i løpet av de fem årene etter at stadig flere benyttet insulinpumpe.

Til tross for økende antall pumpebrukere var det ingen økt forekomst av alvorlig hypoglykemi eller diabetesketoacidose i den siste femårsperioden (tab 1).

Diskusjon

I et tidsperspektiv på ti år, slik som i denne studien, skjer det forandringer som kan påvirke sykdomskontroll. I tillegg deltok de fleste pasientene i flere år, og mange var representert i både multiinjeksjons- og pumpegruppen. Det er derfor vanskelig å vise betydningen av endret behandlingsform med statistiske modeller. Resultatene tyder likevel på at overgang til pumpe hadde en positiv effekt på HbA1c. Tendensen til bedret metabolsk kontroll ble oppnådd med lavere doser insulin og uten endring i BMI. Det var heller ingen økt forekomst av diabetisk ketoacidose eller alvorlig hypoglykemi. Pga. usikre tall for føling i perioden før deltakelse i benchmarkingsstudien, er det ikke mulig å sammenlikne de to femårsperiodene med hensyn til dette, men antall tilfeller avtok i den siste femårsperioden etter hvert som flere benyttet pumpe. Åpenbart foretrakk de fleste pumpe, ettersom bare ett barn valgte å gå tilbake til injeksjoner.

Studiens styrke er at den var populasjonsbasert, at barna ble fulgt over relativt lang tid og at det samme diabetesteamet behandlet pasientene i hele perioden. Svakheter ved studien er at utvalget var relativt lite og at opplysninger om forekomst av føling uten innleggelse var upålitelig de første fem årene. Forbruk av insulin var basert på ungdommenes egne opplysninger, og det er en vanlig oppfatning at ungdom overrapporter insulinforbruk. Det kan gjelde for både multiinjeksjonsbehandling og bruk av pumpe. Pumpen har en hukommelse på tre måneder, men vanligvis avleses bare de siste sju dagene før konsultasjon. Vår erfaring er at overrapportering kan avdekkes hvis pumpen avleses for hele tremånedersperioden, men det ble ikke gjort i studien. Registreringene av andre komplikasjoner enn føling samt høyde, vekt, insulinforbruk og HbA1c var imidlertid like nøyaktige i hele studieperioden.

I løpet av tiårsperioden har det vært benyttet tre ulike målemetoder for HbA1c. Dette er en svakhet selv om referanseområdet for metodene hele tiden har vært det samme. Etter inklusjon i benchmarkingsstudien er metoden standardisert mot referanselaboratorium (Aker universitetssykehus).

Når det gjelder å tolke betydningen av pumpebehandlingen i forhold til bedring av HbA1c, er det en svakhet at studien var retrospektiv og at det ikke skjedde noen form for randomisering av behandlingsform. Insulinpumpe ble dessuten introdusert omtrent samtidig som avdelingen ble med i benchmarkingsstudien. Det er mulig at deltakelsen i det nasjonale oppfølgingsprogrammet, der det hvert år ble gitt tilbakemelding om avdelingens gjennomsnittlige HbA1c-verdi i forhold til andre avdelinger, førte til økt oppmerksomhet om behandlingsmål. Det er tidligere vist at entusiasme hos medlemmene av diabetesteamet har betydning for behandlingsresultater (7). Introduksjonen av nye hurtigvirkende insulinanaloger og karbohydrattelling kan også ha hatt betydning (5). En tendens til fall i HbA1c, også blant pasientene som fikk multiinjeksjonsbehandling, kan tyde på at en slik effekt bidro til bedringen. Andre faktorer gjør også tolkingen vanskelig, bl.a. kan personlige egenskaper hos dem som var motivert for å endre behandlingen fra multiinjeksjon til pumpe, hatt en betydning.

Selv om tendensen synes klar, er det derfor ikke mulig fra denne studien å påstå at pumpebehandling gir bedre metabolsk kontroll. En pålitelig sammenlikning av behandlingsformene vil kreve en nokså stor randomisert kontrollert studie med lang oppfølgingstid.

Effekten av pumpebehandling på metabolsk kontroll varierer i forskjellige materialer. Flere har vist bedret metabolsk kontroll (lavere HbA1c) og færre episoder med hypoglykemi, uten økt forekomst av ketoacidose eller økt BMI ved intensiv behandling med insulinpumpe (10 –12). Andre har bare funnet forbigående eller ingen bedring (13, 14). Weintrob og medarbeidere viste at forekomst av følinger ved bruk av insulinpumpe var lik forekomsten ved multiinjeksjonsbehandling (15). Nahata konkluderte i en oversiktsartikkel fra 2006 med at insulinpumpe synes å kunne gi fordeler med hensyn til metabolsk kontroll, behandlingsbivirkninger og psykososiale faktorer sammenliknet med multiinjeksjonsbehandling (9).

Dessverre har pasientene i mange av studiene vært fulgt over relativt kort tid, og det dreier seg ofte om små og godt motiverte pasientkohorter. I en svensk populasjonsbasert studie har imidlertid Hanås & Adolfsson vist at barn og ungdom med pumpe oppnådde en bedring i HbA1c, som i alle fall holdt seg i tre år (16). Få randomiserte langtidsstudier er blitt publisert, men det er en tendens til at effekten av insulinpumpe på HbA1c avtar over tid (16, 17). Selv en forbigående reduksjon i HbA1c gir imidlertid redusert risiko for utvikling av senkomplikasjoner, spesielt dersom man oppnår en lavere HbA1c i ungdomsårene (9, 16, 18).

I løpet av de siste fem årene valgte 3/4 av våre barn pumpe, og bare én valgte å gå tilbake til injeksjonsbehandling. Dette viser at insulinpumpe foretrekkes av de aller fleste barn og unge dersom de kan velge fritt. Hovedgrunnen for valg av pumpe har åpenbart vært opplevelsen av bedre livskvalitet og ikke først og fremst bedre kontroll. Flere har rapportert at insulinpumpe gir økt livskvalitet hos så vel diabetikere som deres pårørende (15, 19, 20). En studie av familiene til barn og ungdom med type 1-diabetes som ble fulgt ved Haukeland universitetssykehus, viste at de med pumpe opplevde færre begrensninger i dagliglivet. Fordelene var å slippe injeksjoner, større fleksibilitet i forhold til tidspunkter og størrelse av måltider, bedret glykemisk kontroll, færre hypoglykemier, mindre mas fra foreldrene, bedre sykdomsaksept og individuell kontroll, større grad av velbefinnende, redusert avhengighetsfølelse, lettere insulinadministrering og enklere justering av insulindoser (21). Fordelene kan bidra til færre diabetesspesifikke familiekonflikter. Disse faktorene kan gjøre pasienten bedre i stand til å mobilisere egen kraft for å styre og takle sin sykdom.

Insulinpumpe med engangsutstyr dobler materiellkostnadene per år i forhold til konvensjonell multiinjeksjonsbehandling (12). Behovet for mer intensiv oppfølging øker kostnadene ytterligere (10). Hos pasienter med gjentatte alvorlige hypoglykemier og/eller ketoacidoser kan imidlertid insulinpumpe redusere antallet av disse og dermed bruken av helsekroner (22). Betydningen av bedret livskvalitet er det vanskelig å sette en prislapp på (10). Eventuelle seleksjonskriterier må baseres på medisinskfaglige vurderinger og samfunnsmessige kostnad-nytte-beregninger.

Vår studie, i likhet med andre studier, viser at insulinpumpe er et sikkert og effektivt hjelpemiddel i diabetesomsorgen for barn og unge. Behandlingsformen tas i bruk i stadig større utstrekning både i Norge og resten av verden. Avhengig av kunnskap og erfaring hos de enkelte diabetesteamene ved landets barneavdelinger, er andelen insulinpumpebrukere og eventuelle indikasjoner for oppstart av slik behandling, svært varierende. Det vil derfor være ønskelig med flere randomiserte kliniske studier for å legge grunnlag for beslutninger rundt denne behandlingsformen.

Barn og unge bør selv i størst mulig grad være med på å velge egen behandlingsform. Uten å la pasientene ha et «eieforhold» til egen sykdom er det vanskelig å oppnå et godt samarbeid mellom barn og foreldre, god etterlevelse av råd og dermed gode behandlingsresultater (20). Diabetesteam må derfor også beherske og kunne tilby insulinpumpebehandling.

Hovedbudskap

  • Hos barn og unge gir kontinuerlig subkutan insulintilførsel god diabeteskontroll uten økt risiko for akutte komplikasjoner

  • Insulinpumpe foretrekkes av de fleste barn og unge med diabetes

Oppgitte interessekonflikter:

Ingen

Vi retter en spesiell takk til Ola Tallerås, Barneavdelingen, Sykehuset Innlandet, Lillehammer, for hans betydelige bidrag til grunnlagsmaterialet for denne artikkelen. Vi takker også Cathrine Brunborg, Kompetansesenter for klinisk forskning, Oslo universitetssykehus, Ullevål, for bistand til beskrivelse av materialet og statistiske vurderinger, Knut Dahl Jørgensen for råd og Sykehuset Innlandet for økonomisk støtte.
1

Graue M, Wentzel-Larsen T, Hanestad BR et al. Measuring self-reported, health-related, quality of life in adolescents with type 1 diabetes using both generic and disease-specific instruments. Acta Paediatr 2003; 92: 1190 – 6.

2

Devendra D, Liu E, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes: recent developments. BMJ 2004; 328: 750 – 4.

3

Strøm H, Engeland A, Eriksen E et al. Hvor mange og hvem behandles medikamentelt for diabetes mellitus? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 768-70.

4

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177 – 88.

5

Alemzadeh R, Palma-Sisto P, Parton EA et al. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple dose of insulin regimen display similar patterns of blood glucose excursions in pediatric type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2005; 7: 587 – 96.

6

Graue M, Wentzel-Larsen T, Hanestad BR et al. Health-related quality of life and metabolic control in adolescents with diabetes: the role of parental care, control, and involvement. J Pediatr Nurs 2005; 20: 373 – 82.

7

Tamborlane WV. Fulfilling the promise of insulin pump therapy in childhood diabetes. Pediatr Diabetes 2006; 7 (suppl 4): 4 – 10.

8

Skrivarhaug T, Bangstad HJ, Stene LC et al. Long-term mortality in a nationwide cohort of childhood-onset type 1 diabetic patients in Norway. Diabetologia 2006; 49: 298 – 305.

9

Nahata L. Insulin therapy in pediatric patients with type I diabetes: continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45: 503 – 8.

10

Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH et al. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics 2001; 107: 351 – 6.

11

Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL et al. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1142 – 6.

12

Torrance T, Franklin V, Greene S. Insulin pumps. Arch Dis Child 2003; 88: 949 – 53.

13

Steindel BS, Roe TR, Costin G et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in children and adolescents with chronic poorly controlled type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27: 199 – 204.

14

Tubiana-Rufi N, Coutant R, Bloch J et al. Special management of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion in young diabetic children: a randomized cross-over study. Horm Res 2004; 62: 265 – 71.

15

Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A et al. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Pediatrics 2003; 112: 559 – 64.

16

Hanås R, Adolfsson P. Insulin pumps in pediatric routine care improve long-term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia. Pediatr Diabetes 2006; 7: 25 – 31.

17

Jakisch BI, Wagner VM, Heidtmann B et al. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and multiple daily injections (MDI) in paediatric type 1 diabetes: a multicentre matched-pair cohort analysis over 3 years. Diabet Med 2008; 25: 80 – 5.

18

Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563 – 9.

19

Barnard KD, Lloyd CE, Skinner TC. Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in type 1 diabetes. Diabet Med 2007; 24: 607 – 17.

20

Cogen FR, Henderson C, Hansen JA et al. Pediatric quality of life in transitioning to the insulin pump: does prior regimen make a difference? Clin Pediatr (Phila) 2007; 46: 777 – 9.

21

Juliusson PB, Graue M, Wentzel-Larsen T et al. The impact of continuous subcutaneous insulin infusion on health-related quality of life in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr 2006; 95: 1481 – 7.

22

Hanas R, Ludvigsson J. Hypoglycemia and ketoacidosis with insulin pump therapy in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2006; 7 (suppl 4): 32 – 8.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler