Kommunikasjon og realitetsorientering
I mange tilfeller er det mulig å påvirke pasienters preferanser gjennom kommunikasjon selv om deres ønsker ikke er autonome – selv om de ikke er godt nok innforstått med situasjonen eller i stand til å tenke noenlunde rasjonelt (3, 4). Ideen om samtykkekompetanse er basert på begrepet autonomi: En person som ikke har evne til å foreta egne, autonome valg, har heller ikke kompetanse til å gi informert samtykke (3). Men det betyr ikke nødvendigvis at det er bortkastet tid å snakke med vedkommende. Klarer man å få pasienten til å skifte mening ved hjelp av en god samtale, er det bedre enn å behandle pasienten mot pasientens vilje.
Det første helsepersonell normalt bør forsøke å gjøre, er å gi pasienten balansert, objektiv kunnskap om vedkommendes helsesituasjon. Vi forsøker å realitetsorientere pasienten. Selvsagt kan dette noen ganger virke håpløst fra starten av. I ekstreme tilfeller kan forsøk på å realitetsorientere pasienten faktisk gjøre at pasienten i enda større grad motsetter seg behandling. Men i mange tilfeller er det mulig å få pasienten til å skifte mening (5). Poenget er at en person ikke alltid må være fullt ut autonom for å klare å forstå alvoret i situasjonen. En som virker omtåket fordi han har slått hodet på fest og gjerne vil fortsette festen («Jeg lover å kontakte lege i morgen»), kan forstå alvoret i situasjonen ved å bli ettertrykkelig informert om muligheten av alvorlig hodeskade. På samme måte kan en person i sterk rus forstå at det er fare for alvorlig helseskade hvis budskapet kommer klart og tydelig frem.
Ved å gi pasienter mer kunnskap om deres helsesituasjon kan det dermed være mulig å snu situasjonen. En kommunikativ strategi av denne typen er selvsagt fullstendig akseptabel etisk sett. Når man realitetsorienterer pasienter, gjør man det samme som vi i dagliglivet gjør når vi informerer andre mennesker om faktiske forhold.
Hvis det er viktig at en forvirret pasient raskt får behandling, så bør man selvsagt ikke bruke for mye tid på å overtale før man tar initiativ til behandling mot vedkommendes vilje. Situasjonen, og spesielt tidsaspektet og grad av fare for pasienten, vil være avgjørende. Ikke bare leger, også andre helsearbeidere (f.eks. ambulansepersonell) bør derfor ha kompetanse til å foreta rimelige vurderinger om dette. Samtidig er det viktig å huske at det kan være vanskelig å avgjøre om en person faktisk er autonom og har samtykkekompetanse. Da kan realitetsorientering i seg selv være en viktig nøkkel til å forstå om vedkommende er tilstrekkelig innforstått med sin egen helsetilstand og konsekvensene av sitt ønske.
Dette poenget blir ofte litt borte i diskusjoner om pasientautonomi. En klassisk fremgangsmåte for å vurdere om pasienter er autonome, er å tenke fremover i tid. Hvis det er god grunn til å tro at en person som ikke ønsker behandling vil forandre mening når han «kommer til seg selv» (pasienten kan være beruset, i sjokk eller ha en psykisk lidelse), så er det også god grunn til å tro at vedkommendes nåværende ønsker ikke er autonome (5). Problemet er at det kan være vanskelig å avgjøre om denne betingelsen er møtt. Kommunikasjon og realitetsorientering kan man imidlertid alltid anvende i situasjonen. Det er ikke nødvendig å gjøre antakelser om hva pasienten senere vil mene eller hva som egentlig er i vedkommendes beste interesse.
Kommunikasjon kan også være viktig etter at en beslutning om å behandle en pasient mot vedkommendes vilje er tatt. Når man venter på dem som skal utøve tvangen, bør man, hvis situasjonen ikke er vurdert som farlig eller kommunikasjonen bare skaper større psykologisk avstand, fortsette å forsøke å realitetsorientere pasienten. Hvis pasienten i mellomtiden lar seg overtale, er jo verdifull tid spart.