Behandling av opioid abstinens

Behandlingsalternativer

I prinsippet er det fire behandlingsalternativer: brå avvenning (cold turkey), symptomorientert lindrende behandling, nedtrapping med minskende doseringer av et opioid og avvenning under dyp sedasjon. Tabell 2 viser en oversikt. Brukere med kortvarig eller svingende forbruk kan behandles vellykket uten medikamentelle midler under forutsetning av sterk nok støtte. De viktigste symptomlindrende midlene er presynaptiske adrenerge agonister som demper hyperadrenerge tilstander. Flere kontrollerte randomiserte studier viser at dette gir tilnærmet like god symptomlindring som bruk av en opioidagonist (2), men lengselen etter rusmidlet svekkes lite og nokså mange avbryter behandlingen (7). Den vanligste anbefalingen er derfor i dag nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling. De som er best utforsket, er metadon og buprenorfin (1, 3, 7).

Metadon er som heroin en fullagonist og kan lindre abstinensplager fullt ut (1, 7). Metadon har imidlertid langsom nedbryting, slik at man kan få en additiv virkning som blant annet kan gi respirasjonsstans. Avvenning med metadon bør derfor forbeholdes medisinske institusjoner. Det er vanlig å begynne med 30 – 50 mg metadonløsning. Om nødvendig kan man gi ytterligere 10 mg 1 – 2 ganger til i løpet av døgnet. Etter stabilisering på dette nivået reduseres doseringen gradvis. Det finnes to ulike anbefalinger, langsom og rask avvenning (7). Ved langsom avvenning reduseres doseringen oftest med ukentlige reduksjoner. Innenfor institusjon er det mer vanlig å redusere over 1 – 3 uker, for eksempel med 5 – 10 mg daglig eller annenhver dag. Tempoet kan justeres i forhold til pasientens symptomer. Det er ikke sikkert kunnskapsgrunnlag for at det er forskjell i prognose mellom alternativene, men langsom avvenning gir mindre plager.

Buprenorfin er en såkalt partiell opioidagonist og har en øvre dose-respons-grense. Dette gjør preparatene mindre farlige (3, 6, 7). De brukes oftest som resoribletter som er velegnet til oppløsning. De blir derfor ikke sjelden misbrukt i injeksjonsform. Det er nå kommet et buprenorfinplaster med tre styrker. Det kraftigste frigjør omtrent 0,5 mg i døgnet. Buprenorfin blokkerer morfinreseptorene uten å stimulere dem så intenst som for eksempel heroin gjør, og kan derfor utløse abstinensreaksjoner hos aktive heroinbrukere. Det bør derfor ha gått 6 – 8 timer etter siste heroininntak. Det er vanlig å begynne med 2 – 4 mg som økes til 8 mg, eventuelt 12 mg i løpet av 2 – 3 døgn. Dette reduseres over en uke til 2 mg (3, 7). Pasienten har da kommet ned til et så lavt doseringsnivå at man eventuelt kan gå over til behandling med buprenorfinplaster som er enklere å administrere. Det finnes relativt omfattende litteratur om avvenning med buprenorfin (3, 6, 7). I England og Australia er det økende vekt på å bruke dette i kort nedtrapping (1 – 3 uker).

Avvenning i lett eller dyp sedasjon, eventuelt i narkose er tilgjengelig i land som England og Spania. Pasientene får først sedasjon eller narkose så de ikke skal kjenne abstinensplager, deretter en antagonist, ofte naltrekson. Dette blokkerer my-reseptorene for opioid påvirkning. Nevroadaptasjonen vil derfor reverseres raskere (4, 5). Ved dyp sedasjon eller narkose kan pasienten våkne opp med gjennomført avvenning. Enkelte pasienter og pårørende etterspør dette tilbudet, men langtidsprognosen blir ikke endret, og behandlingen er ikke helt ufarlig (7). I England frarådes avvenning i narkose. I Norge anser vi behandling under dyp sedasjon som lite aktuelt, med mulig unntak for pasienter som har utviklet angstreaksjoner knyttet til avvenningen.