Diskusjon
ICF-terminologien er en utfordring i klinisk praksis, men utvider også helsepersonells perspektiv på deltakelse og miljøfaktorer. Kategoriene favnet ryggpasientenes problemer. Studien avdekket forskjell i helsepersonells og ryggpasientenes vurdering av funksjon og helse.
Utgangspunktet for rekruttering av pasienter var fysikalskmedisinske avdelinger. Ethvert utvalg vil påvirkes av hvordan det er rekruttert. Utvalget i denne studien domineres av pasienter med uspesifikke korsryggsplager, slik det også rapporteres i studier med respondenter fra andre avdelinger og fra primærhelsetjenesten (13, 14). Deres funksjon vurdert ut fra ODI og SF-36 er sammenliknbar med ryggpasienter i tidligere norske studier (13, 14). Deres fysiske funksjon var dårligere enn i den norske befolkningen generelt (15).
Problemer ble rapportert innenfor alle ICF-kategoriene, og som sagt bare kategorien berøringssans ble rapportert å mangle i forhold til skåring av pasientenes problemer. En direkte sammenlikning av pasientenes problemer rapportert i SF-36 og ODI og helsepersonells ICF-skåringer er ikke mulig. Dette skyldes ulike formuleringer og skåringsnivå. I samarbeid med Ludwig-Maximilian-universitetet i München arbeider vi med å knytte sammen kjernesettet, ODI og SF-36 for å kunne vurdere samsvar. Det foreløpige inntrykket er at helsepersonell stort sett fanger opp pasientenes problemer, men graderer dem lavere enn pasientene selv. Betydningen av en forskjell i VAS-skår på 1,2 for generell funksjon på en 11-delt skala bør imidlertid ikke overvurderes. Vanligvis ligger minste klinisk relevante forskjell nær en slik verdi når numerisk VAS for smerte benyttes (16). For funksjon er det hos ryggpasienter mangelfull dokumentasjon av dette målet. Viktig i denne sammenheng er at for mange pasienter er forskjellen langt over 1,2 i egen vurdering av funksjon og helsepersonells vurdering. Enkelte problemer fanges spesielt dårlig opp av helsepersonell. Seksuell funksjon og begrensninger i deltakelse var eksempler på det. Vi synes det er grunn til å påpeke at helsepersonell synes å ha en tendens til å undervurdere ryggpasienters oppfatning av egne funksjonsproblemer.
ICF-kjernesett bidrar også til å belyse et videre spekter av aktiviteter og deltakelse enn det som omfattes av de vanligste effektmålene for korsryggssmerter (5). Klinisk implementering av ICF vil kunne bidra til det utvidede perspektivet som ofte etterlyses.
ICF-kjernesett for korsryggssmerter er i stor grad problemfokusert, med unntak av omgivelsesfaktorene. De positive aspektene av sosiale relasjoner og pasientens forhold til helsepersonell, familie og venner kom tydelig frem og kan være undervurdert i klinisk arbeid.
Skåringene av nytteverdi kan indikere at ICF-kjernesett bare ble funnet nyttig for en firedel av pasientene. I evalueringsseminaret ble det imidlertid klart anført at man så annerledes på nytteverdien når prosjektet ble vurdert som helhet. Initialt var nok nytteverdien vurdert opp mot diagnostisk nytte på individnivå. Ettersom kunnskap om ICF og erfaring med skåringene ble bedre, rapporterte helsepersonell at de så nytten i systematisk å etterspørre deltakelse og miljøfaktorer.
Videre implementering i klinisk sammenheng vil nok kreve at tidsbruken reduseres betydelig. Slik sett kunne det være ønskelig å ha færre kategorier. Imidlertid har ryggpasienter et vidt spekter av plager, og det ble rapportert problemer innen alle kategoriene. Erfaring fra prosjektet tilsier at god opplæring og jevnlig bruk er nødvendig, og vi vil anta at det også kan redusere tidsbruken. Gode opplæringsrutiner og eventuelt utarbeiding av manualer for skåring er nødvendig. Dersom man ønsker en utbredt bruk av ICF, bør antall kategorier reduseres. Erfaringer fra utprøvning i flere land og på ulike pasientpopulasjoner vil ligge til grunn når det endelige ICF- kjernesett for korsryggssmerter eventuelt vedtas. Dette arbeidet forventes å være ferdig i 2008. I etterkant bør validitet og reliabilitet testes dersom instrumentet skal implementeres i forskning.
Utviklingen av kjernesett for spesifikke sykdomsgrupper er omdiskutert. Det er hevdet at man igjen klassifiserer på bakgrunn av diagnosegrupper og dermed bryter med intensjonen med ICF. Utvalget av kategorier i kjernesettet representerer også en innsnevring av problemprofil i forhold til ICFs 1 454 kategorier. Pasientens egen oppfatning kan bli borte i helsepersonells filtrering av informasjon når ICF skåres (17, 18). Erfaringene fra utviklingen av kjernesett bør etter vår mening tas med når ICF-baserte verktøy for overordnet planlegging av helsetjenester og finansiering skal utformes.