Overvåking av dødelighet i en intensivavdeling

Originalartikkel Anestesiologi
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Norske intensivavsnitt oppgir årlig sine behandlingsresultater som risikojusterte dødelighetsdata. Variasjoner fra år til år kan være vanskelig å tolke pga. tilfeldig stikkprøvevariasjon og endringer i pasientpopulasjonen. Det er utviklet metoder for kontinuerlig overvåking av behandlingsresultatene, der det på forhånd for hver enkelt pasient kan beregnes en sannsynlighet for et bestemt utfall, vanligvis risiko for død. Vi har brukt Variable Life Adjusted Display (VLAD) for å illustrere behandlingsresultatene ved vårt intensivavsnitt.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    I perioden 1997 – 2006 ble 3 190 pasienter behandlet i vår intensivavdeling. Av disse ble 2 777 skåret med henblikk på risiko for død under sykehusoppholdet, og behandlingsresultatet som risikojustert dødelighet ble beregnet.

    Resultater.

    Resultater.

    Den risikojusterte dødeligheten varierte fra år til år, men det er en tendens til høyere overlevelse de siste årene. Variasjonen i dødelighet ble tydelig demonstrert grafisk gjennom VLAD-kurven.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    VLAD-metoden er et nyttig supplement til tradisjonelle måter å evaluere intensivavdelingers behandlingsresultat på. Den egner seg godt til å vise hvorledes behandlingsresultatene varierer over tid.

    Abstract

    Background.

    Annual reports from Norwegian Intensive Care Units include risk-adjusted mortality data. Annual variation may be difficult to interpret due to random variation and changes in case mix. Several methods have been developed for continuous monitoring of treatment results in clinical practices where it is possible to calculate a risk for a certain outcome, usually risk of death. We have used the cumulative risk adjusted mortality chart Variable Life Adjusted Display (VLAD) to further illustrate our treatment results.

    Material and methods.

    3190 patients were treated in our intensive care unit during the period 1997 – 2006. 2777 of these patients were given scores for risk of death during hospitalization and the treatment result (as risk-adjusted mortality) was calculated.

    Results.

    The risk-adjusted mortality varied from year to year with a tendency for better survival the last years. Variation in mortality was clearly demonstrated by the Variable Life Adjusted Display (VLAD) curve.

    Interpretation.

    The VLAD curve is a very useful supplement to traditional methods of evaluating the performance of intensive care units. The method is useful for showing how treatment results vary over time.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Variable Life Adjusted Display (VLAD) er et nyttig hjelpemiddel for å dokumentere behandlingsresultatene i intensivavsnitt

    • Metoden kan tidlig fange opp både positive og negative endringer

    • Metoden er et nyttig verktøy for kontinuerlig kvalitetsovervåking

    Artikkel
    Innledning

    I intensivavsnitt behandles de sykeste eller alvorligst skadede pasientene, ofte er det livstruende organsvikt. Behandlingen er komplisert, den gjennomføres som et samarbeid mellom flere spesialister, krever avansert medisinskteknisk utstyr og er meget personellkrevende. Behandlingsresultatene oppgis som risikojusterte dødelighetsdata for en periode. Forholdet mellom observert og forventet dødelighet – standardisert mortalitetsratio – brukes som en kvalitetsindikator for behandlingsresultatene i pasientpopulasjonen. For å beregne risikoen for død under sykehusoppholdet anvendes Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) (1, 2).

    I slutten av 1990-årene ble det i England utviklet nye metoder for kontinuerlig overvåking av resultatene etter hjertekirurgi når man for den enkelte pasient preoperativt kunne beregne risikoen for død i forbindelse med inngrepet (3) – (5). Metodene kan anvendes på all klinisk virksomhet der det på forhånd kan beregnes en sannsynlighet for et bestemt utfall. De har vært brukt til evaluering av resultatene ved behandling av akutt hjerteinfarkt (6), hjertetransplantasjon (7) og rumpert abdominalt aortaaneurisme (8), ved traumebehandling (9) og intensivbehandling (10).

    Vi har brukt metoden Variable Life-Adjusted Display (VLAD) (3) for å illustrere behandlingsresultatene i vårt intensivavsnitt.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Alle pasienter som blir behandlet ved vårt intensivavsnitt registreres i en database med demografiske data, primærårsak til innleggelse, liggetid, respiratortid, ressursbruk, alvorlighetsgrad og behandlingsresultat ved utskrivning fra intensivavsnittet og sykehuset (levende/død). For alle som fyller kriteriene for å bli skåret med SAPS II, beregnes det en sannsynlighet (p) for død under sykehusoppholdet.

    Denne sannsynligheten og behandlingsresultatet benyttes i konstruksjonen av VLAD-metoden på følgende måte: Dersom en pasient med sannsynligheten p for død under sykehusoppholdet overlever, registreres det en gevinst på + (p) liv vunnet. Hvis pasienten dør, noteres et tap på – (1-p) liv (3). Dette skal forstås slik at dersom man behandler fem pasienter, hver med sannsynligheten 0,2 for å dø under sykehusoppholdet, og samtlige overlever, har man vunnet 0,2 · 5 = 1 liv mer enn forventet. Dersom fire overlever og én dør, blir resultatet 0,2 · 4 – 0,8 = 0, som forventet ut fra alvorlighetsgraden. Verdiene for gevinst og tap for hver enkelt pasient summeres kronologisk og fremstilles grafisk. Kurven viser forskjellen mellom det akkumulerte antall forventede døde minus det observerte antall døde i perioden. Den har en positiv trend når pasienter overlever og en negativ trend når pasienter dør. Ligger grafen over 0, indikerer dette at behandlingsresultatene har vært bedre enn forventet ut fra skåringssystemet.

    Resultater

    Resultater

    Fra 1997 til 2006 ble 3 190 pasienter behandlet ved intensivavsnittet ved Akershus universitetssykehus. Av disse fylte 2 777 (87,1 %) kriteriene for å bli skåret for alvorlighetsgrad med SAPS II. De som ikke ble skåret, var de som var under 18 år og de med ufullstendige data på grunn av kort liggetid. 857 pasienter (30,9 %) døde under sykehusoppholdet, 593 (21,4 %) i intensivavsnittet og 264 (9,5 %) på sengepost etter intensivoppholdet (tab 1).

    Tabell 1

    Pasienter inkludert i undersøkelsen ved intensivavsnittet ved Akershus universitetssykehus 1997 – 2006

    År

    1997

    1998

    1999

    2000

    2001

    2002

    2003

    2004

    2005

    2006

    Alle

    Antall pasienter

    291

    246

    249

    208

    275

    269

    359

    381

    439

    473

    3 190

    SAPS-skåret (%)

    251 (86,3)

    214 (87,0)

    206 (82,7)

    175 (84,1)

    249 (90,5)

    258 (95,5)

    326 (90,8)

    342 (89,8)

    364 (82,9)

    392 (82,9)

    2 777 (87,1)

    Menn (%)

    58,5

    58,5

    55,5

    62,3

    56,6

    61,9

    58,3

    52,3

    52,0

    55,7

    56,6

    Alder (år) (standarddeviasjon)

    60,2 (17,7)

    56,4 (17,3)

    57,3 (18,0)

    61,3 (15,9)

    57,7 (19,6)

    56,1 (19,1)

    54,9 (19,1)

    59,3 (18,5)

    58,9 (17,6)

    59,2 (18,9)

    58,1 (18,4)

    Elektiv kirurgi¹ (%)

    12,2

    8,0

    5,0

    4,0

    12,0

    9,2

    5,0

    4,3

    8,4

    10,9

    7,9

    Øyeblikkelig hjelp-kirurgi² (%)

    27,6

    22,2

    25,2

    30,8

    25,6

    26,9

    22,6

    26,3

    24,6

    24,4

    25,6

    Medisinsk³ (%)

    60,2

    69,8

    69,7

    65,2

    62,4

    63,9

    72,4

    69,4

    67,0

    65,0

    66,5

    SAPS (standarddeviasjon)

    41,9 (20,2)

    45,8 (19,2)

    41,3 (17,5)

    47,4 (16,8)

    43,5 (19,2)

    41,8 (19,3)

    40,5 (18,4)

    42,4 (19,1)

    40,5 (17,9)

    41,0 (18,8)

    42,2 (18,8)

    Forventet dødelighet (% med standarddeviasjon)

    33,5 (29,3)

    38,9 (29,9)

    33,0 (27,2)

    41,2 (27,7)

    36,6 (30,3)

    34,7 (29,7)

    32,2 (28,2)

    35,0 (29,5)

    31,4 (27,6)

    32,6 (28,0)

    34,4 (28,8)

    Intensivdødelighet (%)

    22,3

    34,1

    26,2

    32,0

    26,1

    19,0

    15,6

    17,3

    17,9

    16,6

    21,4

    Postdødelighet (%)

    12,0

    7,5

    7,8

    10,3

    8,0

    11,2

    8,6

    10,2

    6,9

    12,0

    9,5

    Sykehusdødelighet (%, med 95 % konfidensintervall)

    34,3 28,3 – 40,3

    41,6 34,9 – 48,3

    34,0 27,4 – 40,6

    42,3 34,8 – 49,8

    34,1 28,1 – 40,1

    30,2 24,5 – 36,0

    24,2 19,5 – 29,0

    27,5 22,7 – 32,3

    24,7 20,2 – 29,2

    28,6 24,0 – 33,1

    30,9 29,1 – 32,6

    Standardisert mortalitetsratio (95 % konfidensintervall)

    1,02 0,84 – 1,20

    1,07 0,90 – 1,24

    1,03 0,83 – 1,23

    1,03 0,85 – 1,21

    0,93 0,77 – 1,10

    0,87 0,71 – 1,04

    0,75 0,61 – 0,90

    0,79 0,65 – 0,92

    0,79 0,64 – 0,93

    0,88 0,74 – 1,02

    0,90 0,85 – 0,95

    [i]

    [i] ¹  Elektiv kirurgi: Inngrepet planlagt mer enn 24 timer på forhånd

    ²  Øyeblikkelig hjelp-kirurgi: Inngrepet planlagt og gjennomført mindre enn 24 timer på forhånd

    ³  Medisinsk: Intet kirurgisk inngrep gjennomført siste sju døgn

    For pasienter med høy risiko for død var det i perioden sett under ett en tendens til lavere observert dødelighet enn forventet (fig 1). Standardisert mortalitetsratio varierte fra år til år mellom 1,07 til 0,75 (tab 1, fig 2).

    I perioden 1997 – 2001 viste VLAD-kurven en svakt fallende tendens under 0-linjen, som bekreftelse på at det døde flere enn forventet ut fra alvorlighetsgraden (fig 2), mens det i årene 2001 – 06 døde færre enn forventet under sykehusoppholdet. Kurven var altså stigende.

    Diskusjon

    Diskusjon

    I denne retrospektive undersøkelsen viser vi dødeligheten i vårt intensivavsnitt gjennom ti år ved to metoder.

    Standardisert mortalitetsratio er beheftet med en usikkerhet som vil være større desto mindre den undersøkte populasjonen er. Tar man denne usikkerheten i betraktning, vil konfidensintervallet for beregningen bli stort (tab 1, fig 2) og det vil være vanskelig å avgjøre om endring fra ett år til et annet skyldes tilfeldigheter eller en klinisk betydningsfull forandring i behandlingsresultat. Dataene kan indikere bedre behandlingsresultater fra 2001 fordi standardisert mortalitetsratio fra det året av har vært < 1, men vi kan ikke fastslå dette med noen grad av sikkerhet.

    VLAD-kurven kan betraktes som en fortløpende grafisk fremstilling av standardisert mortalitetsratio. Kurven vil ligge over 0-linjen og ha en positiv trend når behandlingsresultatene er bedre enn forventet, det vil si i perioder der standardisert mortalitetsratio er < 1. Kurven er intuitivt lett å forstå (3). Grafen viser hvorledes behandlingsresultatene har variert over tid med periodevise kortvarige opp- og nedturer, men med to tydelige trender – perioden 1997 – 2000, der trenden er svakt nedadgående (flere liv enn forventet går tapt), og perioden 2001 – 06, der trenden er oppadgående (reddet flere liv enn forventet). Ved bruk av en slik kurve unngår man svakhetene med standardisert mortalitetsratio, siden det er forløpet av kurven som er vesentlig. Eventuell over- eller underestimering av dødeligheten har bare betydning for brattheten den stiger eller synker med.

    Ingen av metodene sier noe om årsakene til endringen. Ved tolkingen av risikojusterte dødelighetsdata er det flere faktorer som kan påvirke resultatene. De mest brukte av dagens skåringssystemer ble utviklet i begynnelsen av 1990-årene. I flere studier er det vist at gapet mellom beregnet og aktuell dødelighet er blitt stadig større for de fleste av disse, SAPS II inkludert. Særlig gjelder dette gruppene med høyest risiko, hvilket også vårt materiale bekrefter (10) – (13). Dette kan forklares med endringer i pasientpopulasjonen over tid (13). I SAPS II ble hovedsakelig de akutte fysiologiske endringene ved innleggelsen vektlagt i den prognostiske modellen, mens kronisk sykdom og omstendigheter rundt innleggelsen i intensivavsnitt utgjør nesten tre firedeler av den prognostiske styrken i SAPS III (1, 14, 15).

    I løpet av de siste ti år er det innført flere nye behandlingsregimer som alle har dokumentert bedre overlevelse. Disse har vi også tatt i bruk ved vår avdeling (16) – (19). Det er også vist at adekvat bemanning med faste leger som sikrer kontinuitet i behandlingen og sykepleierbemanningen har betydning for overlevelsen og for kvaliteten på behandlingen pasienten får (19, 20). Både lege- og sykepleierbemanningen er blitt bedre i vårt intensivavsnitt siden 2000.

    Innføring av elektroniske dokumentasjonssystemer med automatisert skåring innebærer overestimering av alvorlighetsgrad. Det er fordi de elektroniske systemene fanger opp flere fysiologiske avvik enn det man gjør ved manuell skåring (21, 22). Ved vårt intensivavsnitt ble det innført et elektronisk dokumentasjonssystem våren 2000. Vi har ikke tatt i bruk funksjonaliteten med automatisk skåring, for å redusere betydningen av denne feilkilden, men kan ikke utelukke at dette kan ha medført endrede skåringsresultater.

    VLAD-metoden er ikke noe statistisk redskap til bruk i forskningssammenheng, men den kan være nyttig for å følge effekten av større strukturelle endringer i et intensivavsnitt (23). Man kan ikke ut fra grafen alene avgjøre om observerte tendenser er signifikant avvikende fra det forventede resultat eller om de skyldes tilfeldig variasjon. For vitenskapelige formål kreves det mer avanserte statistiske metoder (4, 5). For klinikeren er styrken ved metoden at man med en oppdatert kurve tidlig kan visualisere eventuelle negative tendenser og analysere mulige årsaker. Ved bruk av standardisert mortalitetsratio alene må man gå gjennom alle dødsfall i tidsperioden, vanligvis ett år, for å kunne avsløre mulige kvalitetsavvik.

    Vi har av didaktiske grunner fremstilt VLAD-kurven sammenhengende for en tiårsperiode. I den praktiske hverdagen vil det være mer hensiktsmessig kontinuerlig å observere kurveforløpet for de siste 100 – 200 pasientene – for slik å kunne fange opp spesielt negative tendenser tidlig. I en årsrapport kan behandlingsresultatene illustreres ved å vise kurveforløpet for det siste året med foregående års kurver til sammenlikning i samme diagram.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Variable Life-Adjusted Display er et nyttig hjelpemiddel for å dokumentere behandlingsresultatene i intensivavsnitt. Ved hjelp av metoden kan man tidlig fange opp både positive og negative endringer i avdelingenes resultater. Dette gir klinikeren en mulighet for på et tidlig stadium å kunne se effekten av nye administrative eller terapeutiske tiltak eller iverksette korrigerende tiltak dersom det avdekkes dårligere behandlingsresultater enn forventet.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media