Varierende forskrivning av opioider til norske kreftpasienter

Originalartikkel Klinisk farmakologi Onkologi
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Vi ville se nærmere på fylkesvis forskrivning av de opioidene som benyttes mest til kreftpasienter. I tillegg ville vi undersøke bruken av refusjonsparagrafen 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 (fra 3.3. 2008 refusjonskode -90 krf. § 2), og ordinasjoner av paracetamol-kodein-kombinasjoner til denne pasientgruppen.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Vi hentet data fra Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister. Alle ordinasjoner av Dolcontin og Morfin, OxyContin og OxyNorm samt Durogesic depotplaster i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005 ble registrert. Alle ordinasjoner av paracetamol-kodein-kombinasjoner der § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 var påført resepten, ble hentet ut i samme periode. SPSS ble brukt til analyser.

    Resultater.

    Resultater.

    Totalt ble 5 675 038 definerte døgndoser (DDD) forskrevet av de sterke opioidene fordelt på 20 797 pasienter. Av dette ble 2 610 460 DDD (46 %) forskrevet til gruppen vi inkluderte som kreftpasienter. Fylket med mest forskrivning bruker 2,83 ganger så mye opioider som fylket med minst forbruk. Bruken av § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 tyder på at sterke opioider kanskje forskrives like ofte til pasienter uten kreft som til dem med kreft. Kodeinpreparater brukes mye til kreftpasienter.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Variasjonen av forskrivning av opioider til landets kreftpasienter er betydelig. Det kan virke som om kunnskapen om § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 er begrenset. Bevisstgjøring om smertelindrende behandling er nødvendig for at alle skal få et like godt behandlingstilbud.

    Abstract

    Background.

    We examined prescription of the opioids used most often in cancer pain relief in the Norwegian counties, doctors’ use of the law section concerning reimbursement of medicine to incurable far advanced cancer patients, and the prescription of analgesics with codein to this patient group.

    Material and method.

    Data were retrieved from The Norwegian prescription database for the period 01.01.04 to 31.08.05 (NorPD) on every prescription of slow and instant release morphine and oxycodone for oral administration and of transdermal fentanyl patches. SPSS was used for analyses.

    Results.

    5 675 038 Defined Daily Doses (DDD) of strong opioids were prescribed to 20 797 patients (46 % of these to cancer patients) from 01.01.04 to 31.08.05. The county that prescribed most had prescribed 2.83 times more opioids than the county that had prescribed the least. Use of the law section concerning prescription of opioids indicates that these are prescribed as much for non-malignant diseases as for cancer. «Codein analgesics» are also commonly prescribed to cancer patients.

    Interpretation.

    Prescription of strong opioids varies substantially in Norway’s counties. Doctors’ knowledge, attitude, geographical and cultural differences may be some reasons for this. Knowledge about and use of the law section concerning reimbursement is probably not good enough. Increased awareness of how to treat cancer pain is important go give a good treatment offer to all in Norway.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Forskrivning av sterke opioider til kreftpasienter varierer betydelig mellom fylkene

    • Mye tyder på at kunnskapen om og bruken av refusjonsparagraf er mangelfull

    • Det er viktig å øke legers kunnskap om smertebehandling av kreftpasienter

    Artikkel
    Innledning

    Selv om kreftpasienter lever lenger og bedre, vil omtrent halvparten i dag ikke kunne kureres for sykdommen (1). For denne gruppen er god lindrende (palliativ) behandling i livets sluttfase viktig.

    Smerter er rapportert hos 20 – 50 % av kreftpasienter ved diagnosetidspunktet, og tallet øker til 75 % ved fremskredet kreftsykdom (2). Smertetrappen, som ble introdusert av WHO i 1986, er en enkel veileder i behandling av kreftsmerter fra tidlig til sen fase (3). De sterke opioidene er grunnpilaren i smertebehandling av kreftpasienter. Disse introduseres på smertetrappens tredje trinn.

    Som et verktøy for å sammenlikne forbruk av legemidler har WHO beregnet definerte døgndoser (DDD) for flere medikamenter (4). En definert døgndose er den mengden av et medikament som normalt blir forskrevet for bruk i løpet av ett døgn. Morfinforbruk i DDD per million innbyggere er brukt som en indikator på hvor god smertebehandlingen av kreftpasienter er i ulike land (5). Forbruket av opioider varierer svært mye internasjonalt (6).

    Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister (Reseptregisteret) ved Folkehelseinstituttet ble opprettet 1.1. 2004 (7). Registeret gir pålitelige tall for utlevering av reseptpliktige legemidler uavhengig av refusjonsordning. Vi har sett nærmere på forskjeller i fylkesvis forskrivning av opioidene som vanligvis blir ordinert til kreftpasienter ved peroral og transdermal administrering. I tillegg har vi undersøkt i hvilken grad leger ved forskrivning benytter seg av § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9, paragrafen i Folketrygdloven som gir kreftpasienter i uhelbredelig fase fullt bidrag for blant annet disse legemidlene (fra 3.3. 2008 refusjonskode -90 i blåreseptordningens § 2) (8). Vi belyser også forskrivning av kodeinkombinasjoner til kreftpasienter, indikert ved at forskrivningen var gjort på § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Informasjon fra Reseptregisteret gir detaljopplysninger om legemidler utlevert fra alle norske apotek. Inneholder en resept forskrivning av to eller flere medikamenter, lagres resepten som to eller flere ordinasjoner. Registeret gir ikke informasjon om salg av legemidler fra apotek til sykehus og andre institusjoner. Reseptregisteret inneholder informasjon om pasientens kjønn, alder, bosted, forskrivers spesialitet, apotek, dato for utlevering og detaljert informasjon om legemidlet som er utlevert. Er en refusjonsparagraf brukt, registreres dette.

    Vi hentet to datamaterialer fra Reseptregisteret fra perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005. Det første materialet er ordinasjoner av sterke opioider, det vil si Dolcontin og Morfin (N02AA01 Morfin), OxyContin og OxyNorm (N02AA05 Oksykodon) og Durogesic depotplaster (N02AB03 Fentanyl). Vi opererer med en undergruppe i dette materialet, kalt «kreftpasienter», hvor inklusjonskriteriet er at pasientene har fått én eller flere ordinasjoner på § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 i perioden. Det andre materialet er ordinasjoner av kodeinpreparater der § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 er påført resepten. Fylkesvise befolkningstall per 1.1. 2005 ble hentet fra Statistisk sentralbyrå (9).

    SPSS versjon 15.0 ble brukt til analyser. Ut ifra pasientenes bosted, splittet vi filene fylkesvis og regnet ut sum av DDD for alle ordinasjonene medikamentvis.

    Resultater

    Resultater

    Vi hentet ut 216 059 ordinasjoner for perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005 som inneholdt Dolcontin og OxyContin depottabletter, Durogesic depotplaster, samt de hurtigvirkende opioidene Morfin og OxyNorm. Disse ordinasjonene er fordelt på 20 797 pasienter nasjonalt. Tabell 1 viser fylkesvis forskrevne DDD for hvert opioid og summen av DDD for alle opioidene. Fordi det er forskjellig befolkningstall i landets fylker, er ikke forskrevne antall DDD sammenliknbare. Figur 1 viser DDD/døgn/1 000 innbyggere fylkesvis beregnet ut i fra summen av DDD for alle opioidene fra tabell 1. Tabell 2 viser fordeling av antall kreftpasienter fylkesvis som hadde fått én eller flere ordinasjoner av opioid på § 5-22 kfr. § 9. pkt. 9 og den fylkesvise forskrivningen av opioidene til disse pasientene, hvert opioid enkeltvis og i sum som DDD. Videre viser tabellen fylkesvis gjennomsnittlig DDD/kreftpasient. Kreftpasientene fikk forskrevet 46 % av det totale antall DDD av sterke opioider. Forbruket viser en forskjellsfaktor på 2, 23 fra fylket med minst til fylket med mest forskrivning.

    Tabell

    Tabell 1  Fylkesvis oversikt over forskrivning av sterke opioider i DDD, enkeltvis og totalt i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005

    Befolkning

    OxyContin

    Durogesic

    Dolcontin

    OxyNorm

    Morfin

    Totalt DDD

    Østfold

    258 542

    53 170

    114 257

    260 257

    7 724

    20 037

    455 445

    Akershus

    494 218

    97 389

    137 238

    209 398

    15 600

    14 831

    474 456

    Oslo

    529 846

    151 153

    108 965

    433 247

    24 090

    14 375

    731 830

    Hedmark

    188 376

    32 977

    69 345

    49 332

    8 454

    4 957

    165 065

    Oppland

    183 174

    56 976

    72 252

    68 423

    13 109

    7 444

    218 204

    Buskerud

    243 491

    58 655

    90 147

    247 869

    11 067

    8 373

    416 111

    Vestfold

    220 736

    73 443

    150 872

    120 849

    12 101

    20 096

    377 361

    Telemark

    166 289

    48 913

    73 991

    102 915

    9 299

    17 144

    252 262

    Aust-Agder

    103 596

    17 809

    45 324

    58 267

    5 407

    3 888

    130 695

    Vest-Agder

    161 276

    45 574

    69 600

    95 494

    9 981

    10 433

    231 082

    Rogaland

    393 104

    200 664

    130 320

    89 167

    48 379

    17 169

    485 699

    Hordaland

    448 343

    104 977

    98 063

    121 042

    30 616

    11 807

    366 505

    Sogn og Fjordane

    107 032

    25 825

    17 400

    15 090

    5 543

    2 486

    66 344

    Møre og Romsdal

    244 689

    84 541

    41 166

    86 097

    12 795

    5 955

    230 554

    Sør-Trøndelag

    272 567

    49 378

    51 663

    329 579

    8 970

    21 952

    461 542

    Nord-Trøndelag

    128 444

    28 213

    36 452

    82 081

    5 782

    5 295

    157 823

    Nordland

    236 825

    74 156

    69 480

    129 380

    12 286

    5 047

    290 349

    Troms

    152 741

    22 286

    44 312

    39 817

    4 878

    1 574

    112 867

    Finnmark

    73 074

    8 608

    15 743

    22 352

    1 764

    2 130

    50 597

    Fylke «Missing»

    255

    255

    Hele landet

    4 606 363

    1 234 707

    1 436 845

    2 560 656

    247 845

    194 993

    5 675 046

    Tabell

    Tabell 2  Antall kreftpasienter som fikk én eller flere ordinasjoner av sterke opioider på § 5-22 kfr. § 9 pkt 9, fylkesvis, som DDD enkeltvis og totalt, og fylkesvis gjennomsnittlig forskrevet DDD/kreftpasient for perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005

    Antall kreftpasienter

    OxyContin

    Durogesic

    Dolcontin

    OxyNorm

    Morfin

    Totalt

    Gjennomsnitt DDD/kreftpasient

    Østfold

    669

    24 965

    80 490

    97 564

    6 780

    16 914

    226 713

    339

    Akershus

    956

    52 497

    82 848

    47 685

    11 981

    8 127

    203 138

    212

    Oslo

    931

    90 509

    58 677

    70 851

    18 232

    11 442

    249 711

    268

    Hedmark

    572

    25 937

    49 118

    31 269

    7 486

    3 607

    117 417

    205

    Oppland

    505

    39 680

    52 508

    22 015

    10 533

    2 132

    126 868

    251

    Buskerud

    546

    36 146

    59 783

    52 816

    8 485

    5 116

    162 346

    297

    Vestfold

    682

    40 173

    98 025

    43 381

    8 195

    11 008

    200 782

    294

    Telemark

    527

    22 290

    49 725

    29 504

    6 244

    9 131

    116 894

    222

    Aust-Agder

    279

    11 164

    33 398

    20 316

    4 896

    2 646

    72 420

    260

    Vest-Agder

    446

    22 616

    38 558

    41 115

    6 326

    7 194

    115 809

    260

    Rogaland

    973

    96 846

    78 713

    27 940

    32 249

    12 302

    248 050

    255

    Hordaland

    874

    50 852

    69 260

    34 862

    23 856

    10 686

    189 516

    217

    Sogn og Fjordane

    238

    14 494

    14 693

    3 361

    3 286

    446

    36 280

    152

    Møre og Romsdal

    496

    50 318

    25 290

    24 726

    9 125

    4 377

    113 836

    230

    Sør-Trøndelag

    559

    34 580

    27 848

    64 599

    7 098

    8 432

    142 557

    255

    Nord-Trøndelag

    265

    21 964

    14 903

    8 472

    4 429

    973

    50 741

    191

    Nordland

    557

    57 625

    48 510

    21 386

    8 838

    2 997

    139 356

    250

    Troms

    253

    16 989

    37 395

    13 039

    4 295

    1 548

    73 266

    290

    Finnmark

    128

    3 695

    11 288

    7 817

    584

    1 376

    24 760

    193

    Hele landet

    10 456

    713 340

    931 030

    662 718

    182 918

    120 454

    2 610 460

    250

    16 078 (77,3 %) av alle pasientene i hele materialet fikk flere enn én ordinasjon med sterke opioider i perioden. 585 (3,6 %) av disse pasientene fikk utskrevet sterke opioider uten refusjonsparagraf etter at de tidligere i registreringsperioden hadde fått en resept der § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 var påført.

    Våre data viser fylkesvis variasjon av alle ordinasjoner av legemidler som inneholder kodein forskrevet på § 5-22 kfr. § 9. pkt. 9 i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005. Totalt består materialet av 28 372 ordinasjoner, 757 203 DDD, fordelt på 8 466 pasienter. Dette gir et gjennomsnitt på 89,5 DDD/kreftpasient.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Kompetanse i smertebehandling, organisering av behandlingstilbudet og tilgjengelighet av effektive analgetika er tre grunnleggende forutsetninger for at kreftpasienter skal få tilfredsstillende smertelindring.

    Tilgjengeligheten av analgetika til kreftpasienter burde formelt sett være uproblematisk i Norge. Pasienter med uhelbredelig kreft får dessuten fullt bidrag til analgetika og annen lindrende medikasjon dersom legen påfører resepten refusjonspunkt, en stor kontrast til mange andre land der bruk av sterke opioider nærmest er tabubelagt (6).

    I 2003 ga tall fra Folkehelseinstituttet en indikasjon på at bruken av sterke opioider, omregnet i morfinekvivalenter, varierte med en faktor på ca. 2,5 fra fylket som brukte minst til det fylket som brukte mest (Stig Ottesen, personlig meddelelse). Før vi fikk Reseptregisteret, var det imidlertid mange usikkerhetsmomenter rundt slike tall.

    Bruk av sterke opioider og refusjonsparagrafen

    Bruk av sterke opioider og refusjonsparagrafen

    I 2002 utga Statens legemiddelverk en terapianbefaling om bruk av sterke opioider ved behandling av langvarige, ikke-maligne smertetilstander (10). Selv om dette ga faglig grunnlag for bruk av narkotiske legemidler til pasienter som ikke har kreft, er kreftpasienter i Norge «storforbrukerne» av sterke opioider. Det er fortsatt ikke blitt vanlig å forskrive disse midlene til pasienter uten kreft, kanskje med unntak av fentanylplaster (smerteplaster) i noen behandlingsmiljøer. Våre data fra Reseptregisteret viser at flertallet ordinasjoner av sterke opioider ble gjort uten bruk av refusjonsparagraf. Dette gjelder ifølge våre data ikke bare fentanylplaster, men også morfin og oksykodon.

    Inklusjonskriteriet til bruk av refusjonsparagraf er at sykdommen ikke lenger kan helbredes (8). Det betyr ikke at leveutsiktene er svært korte. Erfaringsmessig forskrives relativt lite sterke opioider i kurativ fase. Vi antar derfor at det høye antall forskrivning av sterke opioider uten refusjonsparagraf ikke inkluderer så mange pasienter i denne fasen, men at leger ofte unnlater å bruke refusjonsparagraf til syke i palliativ fase. Hvis dette er riktig, er det alvorlig fordi pasienter med kreft i denne fasen ikke har fått det bidrag fra trygden som de har krav på. Kobling av dataene fra Reseptregisteret til Kreftregisteret ville gjort det mulig å dokumentere påstanden.

    Likevel, resultatene våre viser at ca. 3,6 % av pasientene som hadde fått flere enn én resept i perioden, hadde fått opioider uten at refusjonsparagraf var påført, til tross for at de tidligere i perioden hadde fått forskrevet sterke opioider med full refusjon. Dette tyder på at slik unnlatelse ikke er uvanlig.

    1.1. 2008 kom en viktig endring i blåreseptforskriften. Legemidler nødvendige for lindrende behandling i livets sluttfase ble lagt under et nytt punkt 47 – kfr. § 9, som erstatning for § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9. Fra 3.3. 2008 ble dette punkt 47 hetende refusjonskode -90 krf. § 2 fordi sykdomspunktene i blåreseptforskriften ble erstattet av refusjonskoder basert på kodeverkene ICPC-2 og ICD-10. Håpet er at disse endringene vil forenkle forskrivningsrutinene og muligheten for å studere forskrivningsmønstre.

    Fylkesvise variasjoner

    Fylkesvise variasjoner

    Resultatene viste store fylkesvise variasjoner i forskrivning av sterke opioider. Våre data viser at i det fylket der det forskrives mest sterke opioider, forskrives 2,83 ganger så mange DDD/døgn/1000 innbyggere som i det fylket der det forskrives minst. Mulige feilkilder gjør at forskjellen kanskje ikke er så stor likevel. Alle tall fra Oslo er for lave i og med at data fra apoteket ved Radiumhospitalet mangler for åtte av de 20 månedene. Vi har i vår studie valgt ikke å justere for ulik alderssammensetning i fylkene, for pasienters flytting eller for uthenting av resepter i fylker der de ikke er bosatt. Forskjeller i kreftinsidens og prevalens i Norges fylker, 2,8 – 4,0 % (1), kan også tenkes å ha en innvirkning på forbruket. At noen fylker er mer urbanisert enn andre, at det kan være stor avstand til forskrivende lege, onkologisk avdeling eller smerteklinikk i grisgrendte strøk, at det kan forekomme tilfeldige variasjoner i holdninger til bruk av opioider, av og til «opiofobi», varierende moter, trender og rutiner hos forskrivende leger, kan også spille en rolle. Det er viktig å huske at individuell tilnærming, god kontinuitet, evaluering av effekt og bivirkninger ved opioidbruk kan bety vel så mye for kvaliteten som mengden opioid som brukes.

    Manglende bevisstgjøring omkring kreftpasienters behov kan også spille en viktig rolle. Ved Bærum sykehus ble utlevering av sterke opioider fra apotek til sykehusets avdelinger registrert for årene 1983 – 90 (11). Omregnet i morfinekvivalenter var det en 12-dobling av utlevering av morfin per pasient i disse årene, sannsynligvis som resultat av en bevisstgjøringsprosess om kreftpasienters behov for bedre smertelindring. Det er ikke usannsynlig at mange behandlingsmiljøer i Norge ennå ikke har gjennomgått en tilsvarende bevisstgjøringsprosess.

    Tallene fra reseptregisteret viser at opioidene forskrives i ulik grad til kreftpasienter i landets fylker. I flere fylker er fentanylplaster «favorittopioidet», mens forbruket av perorale sterke opioider fordelte seg omtrent likt mellom morfin og oksykodon. Det var imidlertid bemerkelsesverdig store forskjeller i type opioid som ble forskrevet til kreftpasientene sett i sammenheng med hele materialet. Mens Dolcontin ble desidert mest forskrevet totalt sett, var Durogesic og OxyContin mer forskrevet enn Dolcontin til kreftpasientene. I vår relativt tidlige registreringsperiode var det en tendens til at oksykodon (OxyContin og OxyNorm) var i ferd med å bli det mest brukte sterke perorale opioid i landet. Nyere data viser at denne tendensen gradvis blir tydeligere (12), til tross for at en nyere utredning fra Kunnskapssenteret konkluderer med at morfin bør være gullstandard (13).

    Legemidler med kodein

    Legemidler med kodein

    Det diskuteres om trinn 2 på WHOs smertetrapp er overflødig (14). På dette trinnet brukes ofte en kombinasjon av paracetamol og kodein. Kodein metaboliseres til morfin og kan derfor ev. erstattes med en lav dose morfin fra trinn 3. Til tross for dette viser våre data at det ofte forskrives legemidler med kodein til norske kreftpasienter. Dette kan ha ulike årsaker. Leger er vant til å bruke paracetamol-kodein-kombinasjoner til pasienter uten kreft. Pasienter tror at de er mindre farlige enn sterke opioider, og det gir noen pasienter inntrykk av ikke å være så syke.

    Sykehus versus kommunehelsetjenesten

    Sykehus versus kommunehelsetjenesten

    Kreftpasienter i palliativ fase tilbringer mye av den siste levetiden i sykehus. Våre data fra Reseptregisteret registrerer opioider utlevert fra apotek ved eller etter utskrivning fra sykehus og utgjør sannsynligvis en relativt liten del av totalt opioidforbruk. Likevel mener vi at våre data gjenspeiler totalsituasjonen av rutinene i opioidbruk, også mens pasienten er innlagt i sykehus der behandling med sterke opioider ofte startes. Vi har veldig god tilgang på analgetika til norske kreftpasienter. Vår undersøkelse gir gode holdepunkter for at dette potensialet er ujevnt og sannsynligvis for dårlig utnyttet, og kan medvirke til at kreftpasienten ofte ikke får god nok smertebehandling.

    Fremtidige undersøkelser

    Fremtidige undersøkelser

    Reseptregisteret gir en unik mulighet til å undersøke forskrivning av legemidler i Norge. Ved å koble data fra Reseptregisteret med Kreftregisteret vil det være mulig å nyansere og kvalitetssikre opplysninger ytterligere. For eksempel vil det være mulig å skaffe mer detaljerte demografiske pasientdata med blant annet kreftdiagnoser som kan knyttes pseudonymt opp mot forskrivende lege og spesialitet. Ønsket er ikke å kåre «flinke leger, kommuner og fylker», men bruke opplysningene som ledd i en nødvendig bevisstgjøringsprosess med bedre smertelindring som mål.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Dataene våre viser at det er fylkesvise forskjeller i forskrivning av opioider til norske kreftpasienter. Det er også indikasjoner på at bruk av refusjonsparagraf kan være mangelfull. Forskrivning av kodeinpreparater til kreftpasienter er utbredt. Økt bevisstgjøring om smertebehandling av kreftpasienter er viktig for at alle kreftpasienter i Norge skal få like god behandling.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Stig Ottesen mottok i 2005 reisestøtte til verdenskongressen i IASP (Verdens smerteforening) i Sydney i Australia av legemiddelfirmaet Mundipharma. Anders Storhaug Olsen har ingen oppgitte interessekonflikter.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media