Varierende forskrivning av opioider til norske kreftpasienter

Anders Storhaug Olsen, Stig Ottesen Om forfatterne
Artikkel

Selv om kreftpasienter lever lenger og bedre, vil omtrent halvparten i dag ikke kunne kureres for sykdommen (1). For denne gruppen er god lindrende (palliativ) behandling i livets sluttfase viktig.

Smerter er rapportert hos 20 – 50 % av kreftpasienter ved diagnosetidspunktet, og tallet øker til 75 % ved fremskredet kreftsykdom (2). Smertetrappen, som ble introdusert av WHO i 1986, er en enkel veileder i behandling av kreftsmerter fra tidlig til sen fase (3). De sterke opioidene er grunnpilaren i smertebehandling av kreftpasienter. Disse introduseres på smertetrappens tredje trinn.

Som et verktøy for å sammenlikne forbruk av legemidler har WHO beregnet definerte døgndoser (DDD) for flere medikamenter (4). En definert døgndose er den mengden av et medikament som normalt blir forskrevet for bruk i løpet av ett døgn. Morfinforbruk i DDD per million innbyggere er brukt som en indikator på hvor god smertebehandlingen av kreftpasienter er i ulike land (5). Forbruket av opioider varierer svært mye internasjonalt (6).

Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister (Reseptregisteret) ved Folkehelseinstituttet ble opprettet 1.1. 2004 (7). Registeret gir pålitelige tall for utlevering av reseptpliktige legemidler uavhengig av refusjonsordning. Vi har sett nærmere på forskjeller i fylkesvis forskrivning av opioidene som vanligvis blir ordinert til kreftpasienter ved peroral og transdermal administrering. I tillegg har vi undersøkt i hvilken grad leger ved forskrivning benytter seg av § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9, paragrafen i Folketrygdloven som gir kreftpasienter i uhelbredelig fase fullt bidrag for blant annet disse legemidlene (fra 3.3. 2008 refusjonskode -90 i blåreseptordningens § 2) (8). Vi belyser også forskrivning av kodeinkombinasjoner til kreftpasienter, indikert ved at forskrivningen var gjort på § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9.

Materiale og metode

Informasjon fra Reseptregisteret gir detaljopplysninger om legemidler utlevert fra alle norske apotek. Inneholder en resept forskrivning av to eller flere medikamenter, lagres resepten som to eller flere ordinasjoner. Registeret gir ikke informasjon om salg av legemidler fra apotek til sykehus og andre institusjoner. Reseptregisteret inneholder informasjon om pasientens kjønn, alder, bosted, forskrivers spesialitet, apotek, dato for utlevering og detaljert informasjon om legemidlet som er utlevert. Er en refusjonsparagraf brukt, registreres dette.

Vi hentet to datamaterialer fra Reseptregisteret fra perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005. Det første materialet er ordinasjoner av sterke opioider, det vil si Dolcontin og Morfin (N02AA01 Morfin), OxyContin og OxyNorm (N02AA05 Oksykodon) og Durogesic depotplaster (N02AB03 Fentanyl). Vi opererer med en undergruppe i dette materialet, kalt «kreftpasienter», hvor inklusjonskriteriet er at pasientene har fått én eller flere ordinasjoner på § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 i perioden. Det andre materialet er ordinasjoner av kodeinpreparater der § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 er påført resepten. Fylkesvise befolkningstall per 1.1. 2005 ble hentet fra Statistisk sentralbyrå (9).

SPSS versjon 15.0 ble brukt til analyser. Ut ifra pasientenes bosted, splittet vi filene fylkesvis og regnet ut sum av DDD for alle ordinasjonene medikamentvis.

Resultater

Vi hentet ut 216 059 ordinasjoner for perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005 som inneholdt Dolcontin og OxyContin depottabletter, Durogesic depotplaster, samt de hurtigvirkende opioidene Morfin og OxyNorm. Disse ordinasjonene er fordelt på 20 797 pasienter nasjonalt. Tabell 1 viser fylkesvis forskrevne DDD for hvert opioid og summen av DDD for alle opioidene. Fordi det er forskjellig befolkningstall i landets fylker, er ikke forskrevne antall DDD sammenliknbare. Figur 1 viser DDD/døgn/1 000 innbyggere fylkesvis beregnet ut i fra summen av DDD for alle opioidene fra tabell 1. Tabell 2 viser fordeling av antall kreftpasienter fylkesvis som hadde fått én eller flere ordinasjoner av opioid på § 5-22 kfr. § 9. pkt. 9 og den fylkesvise forskrivningen av opioidene til disse pasientene, hvert opioid enkeltvis og i sum som DDD. Videre viser tabellen fylkesvis gjennomsnittlig DDD/kreftpasient. Kreftpasientene fikk forskrevet 46 % av det totale antall DDD av sterke opioider. Forbruket viser en forskjellsfaktor på 2, 23 fra fylket med minst til fylket med mest forskrivning.

Figur 1  Fylkesvis forskrivning av sterke opioider i DDD/døgn/1 000 innbyggere i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005 for hele materialet

Tabell 1  Fylkesvis oversikt over forskrivning av sterke opioider i DDD, enkeltvis og totalt i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005

Befolkning

OxyContin

Durogesic

Dolcontin

OxyNorm

Morfin

Totalt DDD

Østfold

258 542

53 170

114 257

260 257

7 724

20 037

455 445

Akershus

494 218

97 389

137 238

209 398

15 600

14 831

474 456

Oslo

529 846

151 153

108 965

433 247

24 090

14 375

731 830

Hedmark

188 376

32 977

69 345

49 332

8 454

4 957

165 065

Oppland

183 174

56 976

72 252

68 423

13 109

7 444

218 204

Buskerud

243 491

58 655

90 147

247 869

11 067

8 373

416 111

Vestfold

220 736

73 443

150 872

120 849

12 101

20 096

377 361

Telemark

166 289

48 913

73 991

102 915

9 299

17 144

252 262

Aust-Agder

103 596

17 809

45 324

58 267

5 407

3 888

130 695

Vest-Agder

161 276

45 574

69 600

95 494

9 981

10 433

231 082

Rogaland

393 104

200 664

130 320

89 167

48 379

17 169

485 699

Hordaland

448 343

104 977

98 063

121 042

30 616

11 807

366 505

Sogn og Fjordane

107 032

25 825

17 400

15 090

5 543

2 486

66 344

Møre og Romsdal

244 689

84 541

41 166

86 097

12 795

5 955

230 554

Sør-Trøndelag

272 567

49 378

51 663

329 579

8 970

21 952

461 542

Nord-Trøndelag

128 444

28 213

36 452

82 081

5 782

5 295

157 823

Nordland

236 825

74 156

69 480

129 380

12 286

5 047

290 349

Troms

152 741

22 286

44 312

39 817

4 878

1 574

112 867

Finnmark

73 074

8 608

15 743

22 352

1 764

2 130

50 597

Fylke «Missing»

255

255

Hele landet

4 606 363

1 234 707

1 436 845

2 560 656

247 845

194 993

5 675 046

Tabell 2  Antall kreftpasienter som fikk én eller flere ordinasjoner av sterke opioider på § 5-22 kfr. § 9 pkt 9, fylkesvis, som DDD enkeltvis og totalt, og fylkesvis gjennomsnittlig forskrevet DDD/kreftpasient for perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005

Antall kreftpasienter

OxyContin

Durogesic

Dolcontin

OxyNorm

Morfin

Totalt

Gjennomsnitt DDD/kreftpasient

Østfold

669

24 965

80 490

97 564

6 780

16 914

226 713

339

Akershus

956

52 497

82 848

47 685

11 981

8 127

203 138

212

Oslo

931

90 509

58 677

70 851

18 232

11 442

249 711

268

Hedmark

572

25 937

49 118

31 269

7 486

3 607

117 417

205

Oppland

505

39 680

52 508

22 015

10 533

2 132

126 868

251

Buskerud

546

36 146

59 783

52 816

8 485

5 116

162 346

297

Vestfold

682

40 173

98 025

43 381

8 195

11 008

200 782

294

Telemark

527

22 290

49 725

29 504

6 244

9 131

116 894

222

Aust-Agder

279

11 164

33 398

20 316

4 896

2 646

72 420

260

Vest-Agder

446

22 616

38 558

41 115

6 326

7 194

115 809

260

Rogaland

973

96 846

78 713

27 940

32 249

12 302

248 050

255

Hordaland

874

50 852

69 260

34 862

23 856

10 686

189 516

217

Sogn og Fjordane

238

14 494

14 693

3 361

3 286

446

36 280

152

Møre og Romsdal

496

50 318

25 290

24 726

9 125

4 377

113 836

230

Sør-Trøndelag

559

34 580

27 848

64 599

7 098

8 432

142 557

255

Nord-Trøndelag

265

21 964

14 903

8 472

4 429

973

50 741

191

Nordland

557

57 625

48 510

21 386

8 838

2 997

139 356

250

Troms

253

16 989

37 395

13 039

4 295

1 548

73 266

290

Finnmark

128

3 695

11 288

7 817

584

1 376

24 760

193

Hele landet

10 456

713 340

931 030

662 718

182 918

120 454

2 610 460

250

16 078 (77,3 %) av alle pasientene i hele materialet fikk flere enn én ordinasjon med sterke opioider i perioden. 585 (3,6 %) av disse pasientene fikk utskrevet sterke opioider uten refusjonsparagraf etter at de tidligere i registreringsperioden hadde fått en resept der § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9 var påført.

Våre data viser fylkesvis variasjon av alle ordinasjoner av legemidler som inneholder kodein forskrevet på § 5-22 kfr. § 9. pkt. 9 i perioden 1.1. 2004 – 31.8. 2005. Totalt består materialet av 28 372 ordinasjoner, 757 203 DDD, fordelt på 8 466 pasienter. Dette gir et gjennomsnitt på 89,5 DDD/kreftpasient.

Diskusjon

Kompetanse i smertebehandling, organisering av behandlingstilbudet og tilgjengelighet av effektive analgetika er tre grunnleggende forutsetninger for at kreftpasienter skal få tilfredsstillende smertelindring.

Tilgjengeligheten av analgetika til kreftpasienter burde formelt sett være uproblematisk i Norge. Pasienter med uhelbredelig kreft får dessuten fullt bidrag til analgetika og annen lindrende medikasjon dersom legen påfører resepten refusjonspunkt, en stor kontrast til mange andre land der bruk av sterke opioider nærmest er tabubelagt (6).

I 2003 ga tall fra Folkehelseinstituttet en indikasjon på at bruken av sterke opioider, omregnet i morfinekvivalenter, varierte med en faktor på ca. 2,5 fra fylket som brukte minst til det fylket som brukte mest (Stig Ottesen, personlig meddelelse). Før vi fikk Reseptregisteret, var det imidlertid mange usikkerhetsmomenter rundt slike tall.

Bruk av sterke opioider og refusjonsparagrafen

I 2002 utga Statens legemiddelverk en terapianbefaling om bruk av sterke opioider ved behandling av langvarige, ikke-maligne smertetilstander (10). Selv om dette ga faglig grunnlag for bruk av narkotiske legemidler til pasienter som ikke har kreft, er kreftpasienter i Norge «storforbrukerne» av sterke opioider. Det er fortsatt ikke blitt vanlig å forskrive disse midlene til pasienter uten kreft, kanskje med unntak av fentanylplaster (smerteplaster) i noen behandlingsmiljøer. Våre data fra Reseptregisteret viser at flertallet ordinasjoner av sterke opioider ble gjort uten bruk av refusjonsparagraf. Dette gjelder ifølge våre data ikke bare fentanylplaster, men også morfin og oksykodon.

Inklusjonskriteriet til bruk av refusjonsparagraf er at sykdommen ikke lenger kan helbredes (8). Det betyr ikke at leveutsiktene er svært korte. Erfaringsmessig forskrives relativt lite sterke opioider i kurativ fase. Vi antar derfor at det høye antall forskrivning av sterke opioider uten refusjonsparagraf ikke inkluderer så mange pasienter i denne fasen, men at leger ofte unnlater å bruke refusjonsparagraf til syke i palliativ fase. Hvis dette er riktig, er det alvorlig fordi pasienter med kreft i denne fasen ikke har fått det bidrag fra trygden som de har krav på. Kobling av dataene fra Reseptregisteret til Kreftregisteret ville gjort det mulig å dokumentere påstanden.

Likevel, resultatene våre viser at ca. 3,6 % av pasientene som hadde fått flere enn én resept i perioden, hadde fått opioider uten at refusjonsparagraf var påført, til tross for at de tidligere i perioden hadde fått forskrevet sterke opioider med full refusjon. Dette tyder på at slik unnlatelse ikke er uvanlig.

1.1. 2008 kom en viktig endring i blåreseptforskriften. Legemidler nødvendige for lindrende behandling i livets sluttfase ble lagt under et nytt punkt 47 – kfr. § 9, som erstatning for § 5-22 kfr. § 9 pkt. 9. Fra 3.3. 2008 ble dette punkt 47 hetende refusjonskode -90 krf. § 2 fordi sykdomspunktene i blåreseptforskriften ble erstattet av refusjonskoder basert på kodeverkene ICPC-2 og ICD-10. Håpet er at disse endringene vil forenkle forskrivningsrutinene og muligheten for å studere forskrivningsmønstre.

Fylkesvise variasjoner

Resultatene viste store fylkesvise variasjoner i forskrivning av sterke opioider. Våre data viser at i det fylket der det forskrives mest sterke opioider, forskrives 2,83 ganger så mange DDD/døgn/1000 innbyggere som i det fylket der det forskrives minst. Mulige feilkilder gjør at forskjellen kanskje ikke er så stor likevel. Alle tall fra Oslo er for lave i og med at data fra apoteket ved Radiumhospitalet mangler for åtte av de 20 månedene. Vi har i vår studie valgt ikke å justere for ulik alderssammensetning i fylkene, for pasienters flytting eller for uthenting av resepter i fylker der de ikke er bosatt. Forskjeller i kreftinsidens og prevalens i Norges fylker, 2,8 – 4,0 % (1), kan også tenkes å ha en innvirkning på forbruket. At noen fylker er mer urbanisert enn andre, at det kan være stor avstand til forskrivende lege, onkologisk avdeling eller smerteklinikk i grisgrendte strøk, at det kan forekomme tilfeldige variasjoner i holdninger til bruk av opioider, av og til «opiofobi», varierende moter, trender og rutiner hos forskrivende leger, kan også spille en rolle. Det er viktig å huske at individuell tilnærming, god kontinuitet, evaluering av effekt og bivirkninger ved opioidbruk kan bety vel så mye for kvaliteten som mengden opioid som brukes.

Manglende bevisstgjøring omkring kreftpasienters behov kan også spille en viktig rolle. Ved Bærum sykehus ble utlevering av sterke opioider fra apotek til sykehusets avdelinger registrert for årene 1983 – 90 (11). Omregnet i morfinekvivalenter var det en 12-dobling av utlevering av morfin per pasient i disse årene, sannsynligvis som resultat av en bevisstgjøringsprosess om kreftpasienters behov for bedre smertelindring. Det er ikke usannsynlig at mange behandlingsmiljøer i Norge ennå ikke har gjennomgått en tilsvarende bevisstgjøringsprosess.

Tallene fra reseptregisteret viser at opioidene forskrives i ulik grad til kreftpasienter i landets fylker. I flere fylker er fentanylplaster «favorittopioidet», mens forbruket av perorale sterke opioider fordelte seg omtrent likt mellom morfin og oksykodon. Det var imidlertid bemerkelsesverdig store forskjeller i type opioid som ble forskrevet til kreftpasientene sett i sammenheng med hele materialet. Mens Dolcontin ble desidert mest forskrevet totalt sett, var Durogesic og OxyContin mer forskrevet enn Dolcontin til kreftpasientene. I vår relativt tidlige registreringsperiode var det en tendens til at oksykodon (OxyContin og OxyNorm) var i ferd med å bli det mest brukte sterke perorale opioid i landet. Nyere data viser at denne tendensen gradvis blir tydeligere (12), til tross for at en nyere utredning fra Kunnskapssenteret konkluderer med at morfin bør være gullstandard (13).

Legemidler med kodein

Det diskuteres om trinn 2 på WHOs smertetrapp er overflødig (14). På dette trinnet brukes ofte en kombinasjon av paracetamol og kodein. Kodein metaboliseres til morfin og kan derfor ev. erstattes med en lav dose morfin fra trinn 3. Til tross for dette viser våre data at det ofte forskrives legemidler med kodein til norske kreftpasienter. Dette kan ha ulike årsaker. Leger er vant til å bruke paracetamol-kodein-kombinasjoner til pasienter uten kreft. Pasienter tror at de er mindre farlige enn sterke opioider, og det gir noen pasienter inntrykk av ikke å være så syke.

Sykehus versus kommunehelsetjenesten

Kreftpasienter i palliativ fase tilbringer mye av den siste levetiden i sykehus. Våre data fra Reseptregisteret registrerer opioider utlevert fra apotek ved eller etter utskrivning fra sykehus og utgjør sannsynligvis en relativt liten del av totalt opioidforbruk. Likevel mener vi at våre data gjenspeiler totalsituasjonen av rutinene i opioidbruk, også mens pasienten er innlagt i sykehus der behandling med sterke opioider ofte startes. Vi har veldig god tilgang på analgetika til norske kreftpasienter. Vår undersøkelse gir gode holdepunkter for at dette potensialet er ujevnt og sannsynligvis for dårlig utnyttet, og kan medvirke til at kreftpasienten ofte ikke får god nok smertebehandling.

Fremtidige undersøkelser

Reseptregisteret gir en unik mulighet til å undersøke forskrivning av legemidler i Norge. Ved å koble data fra Reseptregisteret med Kreftregisteret vil det være mulig å nyansere og kvalitetssikre opplysninger ytterligere. For eksempel vil det være mulig å skaffe mer detaljerte demografiske pasientdata med blant annet kreftdiagnoser som kan knyttes pseudonymt opp mot forskrivende lege og spesialitet. Ønsket er ikke å kåre «flinke leger, kommuner og fylker», men bruke opplysningene som ledd i en nødvendig bevisstgjøringsprosess med bedre smertelindring som mål.

Konklusjon

Dataene våre viser at det er fylkesvise forskjeller i forskrivning av opioider til norske kreftpasienter. Det er også indikasjoner på at bruk av refusjonsparagraf kan være mangelfull. Forskrivning av kodeinpreparater til kreftpasienter er utbredt. Økt bevisstgjøring om smertebehandling av kreftpasienter er viktig for at alle kreftpasienter i Norge skal få like god behandling.

Anbefalte artikler