Ukomplisert alkoholabstinens
I nyere retningslinjer anbefales benzodiazepiner som førstevalg ved behandling av abstinenssymptomer (2) – (6, 11, 12). Benzodiazepiner har bedre dokumentert effekt enn alle andre medikamenter og bedre sikkerhetsprofil enn andre sedativer. I Norge har man generelt vært tilbakeholden med benzodiazepiner ved ukomplisert alkoholabstinens pga. avhengighets- og misbruksfaren. Poliklinisk behandling av alkoholabstinens med benzodiazepiner kan være risikabelt, siden de forsterker den depressive effekten av alkohol på sentralnervesystemet. Klometiazol synes ikke å ha fordeler fremfor benzodiazepiner, men derimot økt risiko for respirasjonsdepresjon og bivirkninger (12). Misbruksfaren er trolig den samme som for benzodiazepiner, mens toksisiteten er betydelig høyere, spesielt i kombinasjon med alkohol (13). Klometiazol bør kun brukes hos pasienter i institusjon, hvis det i det hele tatt skal benyttes.
Karbamazepin demper abstinenssymptomer på linje med benzodiazepiner, men effekten er dårligere dokumentert (3, 11). En Cochrane-analyse viste marginalt bedre effekt på abstinenssymptomer ved behandling med karbamazepin enn med benzodiazepiner (9). Karbamazepin synes også å gi mindre tendens til raskt drikkeresidiv enn benzodiazepiner ved ambulant behandling (3). Karbamazepin er uten sentralhemmende og respirasjonshemmende effekt, hemmer ikke læringsevnen slik sedativer gjør, har ingen misbruksfare og kan muligens forebygge forverring av abstinenssyndromet (4, 11, 12). Imidlertid forekommer ubehagelige bivirkninger.
Valproat brukes i økende grad i abstinensbehandlingen ved enkelte institusjoner i Norge (7). Det har vært antydet at valproat kan motvirke sensitisering (4). Effekten på abstinenssymptomer og krampe- og deliriumforebyggende effekt er imidlertid dårlig dokumentert, og optimal dose er ukjent. Konklusjonen i en metaanalyse er at valproat ikke kan anbefales ved alkoholabstinens på grunnlag av dagens kunnskap (14).
Antipsykotika demper abstinenssymptomer, men gir høy bivirkningsfrekvens, fare for blodtrykksfall og økt krampetendens (2, 5, 11). Betablokkere og klonidin har dokumentert effekt på autonome symptomer, men anbefales kun som adjuvans til benzodiazepiner. Betablokkere øker muligens deliriumfaren (5, 11).
På grunnlag av ovenstående dokumentasjon og betraktninger vil vi anbefale karbamazepin som førstevalg i ambulant behandling av moderat, ukomplisert alkoholabstinens, der faren for kramper eller deliriumutvikling ikke vurderes som spesielt høy. Siden karbamazepin ikke har misbrukspotensial og ikke forsterker den sentralhemmende effekten av alkohol, er det trygt å bruke utenfor institusjon og kan gis før pasienten er edru også når det ikke er mulighet for overvåking (4). Anbefalt dosering er 200 mg x 3 de to første dager, deretter 200 mg x 2 (dag 3) og 200 mg x 1 (dag 4). Dosering og nedtrapping kan tilpasses individuelt.
Vi anbefaler benzodiazepiner ved moderat til alvorlig, ukomplisert alkoholabstinens der pasienten er innlagt i institusjon. Diazepam er best undersøkt, kan administreres både peroralt, rektalt og intravenøst og har et raskt anslag. Oksazepam i ekvivalente doser er et godt peroralt alternativ til diazepam hos eldre og ved langtkommen alkoholisk leversykdom, siden det gir mindre tendens til akkumulasjon. Vi anbefaler et symptomstyrt doseringsregime, hvor symptomene initialt evalueres hver time (f.eks. ved hjelp av CIWA-Ar), og pasienten gis 10 mg diazepam peroralt per time så lenge det foreligger moderate eller alvorlige abstinenssymptomer (11). Dette gir kortere behandling og lavere medikamentforbruk enn faste doseringsregimer, uten at alvorlighetsgraden av symptomer eller forekomsten av komplikasjoner øker (15). Ved fast dosering foreslås 10 mg diazepam hver 6. time det første døgnet, etterfulgt av 5 mg hver 6. time de to påfølgende døgn (11).