Dialektisk atferdsterapi
Dialektisk atferdsterapi (dialectical behaviour therapy – DBT) ble utviklet av den amerikanske psykologen Marsha M. Linehan som behandlingsmetode for suicidale kvinner med borderline personlighetsforstyrrelse (21). Denne behandlingen integrerer velprøvde teknikker fra kognitiv terapi og atferdsterapi med utgangspunkt i Linehans biososiale teori om borderlinesyndromet (8). Gjennom ukentlig individualterapi og gruppeterapi samt hjemmearbeid arbeides det systematisk med å redusere den affektive instabiliteten som er så typisk for borderlinepasienter. Sentralt står også målet om å redusere suicidal og/eller terapihemmende atferd. Det forventes at pasienter kontakter sin individualterapeut før de ev. handler på suicidale impulser som med stor sannsynlighet vil komme. Dette gjør det påkrevd at pasientene får mulighet til å ta telefonkontakt med sin terapeut også utenom kontortiden. Hensikten med dette er at pasientene skal få hjelp til å fastholde og anvende ferdighetene de har lært når det dukker opp vanskelige situasjoner. Samtidig får pasientene trening i å ta kontakt i tidligere stadier av sin krise, der terapeuten faktisk kan være til nytte med å finne alternative løsninger. Det legges derfor mye vekt på å forsterke all atferd som er konstruktiv og problemløsende fremfor atferd som er suicidal og destruktiv. Dermed blir det viktig at terapeuten gir pasienten (minst) like mye oppmerksomhet når pasienten ringer for å snakke om mindre krisepregede ting, som når pasienten ringer for å snakke om planer om å skade seg selv.
Dialektisk atferdsterapi deles inn i fire stadier. Det er likevel stadium 1 der primærmålet er å stabilisere pasienten og hjelpe henne til å få kontroll over suicidalatferden sin, som naturlig nok har fått størst oppmerksomhet og anvendelse i kliniske settinger de fleste steder. Målsettingen i dette behandlingsstadiet oppnås gjennom systematisk arbeid med å styrke sosiale ferdigheter, følelsesregulering og selvstyring, gi økt toleranse for ubehagelige følelser og gi en bedret refleksjonsevne. I senere stadier av behandlingen rettes oppmerksomheten mot problemer og symptomer relatert til tidligere traumer som mange pasienter med repeterende suicidal atferd sliter med (22).
I behandlingens første stadium, som kan vare opptil ett år, holdes et betydelig fokus på suicidal og/eller terapihemmende atferd. Pasienten fyller daglig ut kort der informasjon om selvmordstanker, impulser og handlinger registreres. Kortene samles inn ved starten av hver individualterapitime og gjennomgås sammen med behandleren. Dersom pasienten rapporterer suicidal atferd, blir dette nøye kartlagt i timen og terapeuten gjør også en vurdering av dødsrisiko i forhold til den rapporterte handlingen. Så følger en såkalt kjedeanalyse, der de ulike stadiene i hendelsesforløpet som ledet frem til den selvdestruktive handlingen blir undersøkt. Hvilken følelsesmessige tilstand befant pasienten seg i da prosessen startet? Hva fungerte som utløsere? Hvordan reagerte, følte og tenkte pasienten i de ulike stadiene og hva var konsekvenser av handlingen? Hvordan virket det inn på andre? Hvilke alternative måter kunne pasienten brukt for å løse sine problemer? De fleste selvdestruktive handlinger representerer pasientens forsøk på å løse mellommenneskelige eller følelsesmessige problemer, og målet med kjedeanalysene er å øke pasientens oppmerksomhet på hva som skjer slik at hun kan bli i stand til å velge mer konstruktive løsninger.
Naturligvis oppstår suicidalkriser underveis i behandlingen. I slike situasjoner gjøres, etter vanlige prinsipper, vurdering av den aktuelle risiko og det iverksettes intervensjoner i henhold til dette. Dette kan innebære å fjerne potensielt giftige medikamenter, skytevåpen eller alkohol slik at faren for impulsive selvmord reduseres. Siden pasienten faktisk befinner seg i et intensivt behandlingsopplegg rettet mot selvmordsatferd og med atskillig terapeutisk støtte, anses vanligvis behovet for døgnhospitalisering å være mindre. Men i noen tilfeller kan en kortvarig innleggelse ikke unngås, og da bør en minst mulig invaderende løsning velges.
Det er krevende å arbeide med pasienter som har så vidt omfattende og til tider livstruende problemer. Det er derfor av særlig interesse at dialektisk atferdsterapi inkluderer systematisk faglig støtte til behandlerne. Det kreves at behandlere arbeider i team og at det gis veiledning og kollegial støtte som et ledd i å opprettholde tilstrekkelig kvalitet på behandlingen og å unngå utbrenthet og andre psykiske helseskader hos personalet (8).
Effekten av dialektisk atferdsterapi er blitt studert i flere randomiserte, kontrollerte studier. Den første var Linehans mye siterte studie fra 1991 der hun viste at denne behandlingen ga signifikant færre selvmordsforsøk og episoder med selvskading enn vanlig terapi de første seks måneder etter fullført behandling (21). Det var også betydelig færre av dem som fikk dialektisk atferdsterapi som droppet ut fra behandlingen, og antallet liggedager i sykehus ble redusert. Etter 12 måneder viste det seg imidlertid at selv om pasientene i gruppen som fikk dialektisk atferdsterapi fortsatt systematisk gjorde det bedre enn pasientene som fikk vanlig behandling, var det ikke lenger signifikante forskjeller når det gjaldt suicidal atferd (23). I de senere år har flere andre forskergrupper både i USA og Europa studert effekten av dialektisk atferdsterapi på suicidal atferd og fått gode resultater (24, 25). Et problem ved flere av studiene har imidlertid vært at pasienttallet har vært forholdsvis beskjedent, at man har utelukket pasienter med flere diagnoser enn borderline personlighetsforstyrrelse og at man primært har inkludert pasienter med et mønster av repeterende suicidalitet. Dette er forhold som bør føre til varsomhet i forhold til å generalisere funnene til alle pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse. Vi vet ikke om dette primært er en terapi for kronisk suicidale pasienter. Dialektisk atferdsterapi er for tiden i bruk overfor stadig flere pasientgrupper med og uten suicidal atferd, og tiden vil vise hvilke anvendelsesområder vi blir stående igjen med. Behandlingen er i de senere år også blitt tilpasset for ungdommer med repeterende suicidal atferd (26, 27), men ingen effektstudier er hittil utført.