()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Lokal ablasjon er en betegnelse på metoder som benyttes for å destruere svulster in situ ved å eksponere svulstene for varme, kulde eller kjemiske substanser. Formålet med denne studien er å gi en systematisk oversikt over langtidsoverlevelse etter lokal ablasjon av ikke-resektable kolorektale levermetastaser.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Systematisk litteratursøk ble gjort etter studier hvor en eller flere av følgende modaliteter var brukt i behandlingen av kolorektale levermetastaser: radiofrekvensablasjon, kryoablasjon, laserablasjon, etanolinjeksjon, mikrobølgeablasjon eller fokusert ultralyd med høy intensitet. Studier med minst 20 pasienter, median oppfølging på minst to år og rapportert pasientoverlevelse ble vurdert for inklusjon.

    Resultater.

    Resultater.

    Åtte ikke-randomiserte studier med i alt 669 pasienter ble inkludert. Studiene omhandlet følgende modaliteter: radiofrekvensablasjon (n = 4), kryoablasjon (n = 3) og laserablasjon (n = 1). Median oppfølging var 24 – 35 måneder og median overlevelse var 24 – 35 måneder. Det var ingen åpenbare forskjeller i korttidsoverlevelse for de ulike metodene. Femårsoverlevelse ble rapportert i tre studier og var på 7 – 30 %.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Datagrunnlaget med hensyn på langtidsoverlevelse etter lokal ablasjon av ikke-resektable kolorektale levermetastaser er begrenset. Langtidsoverlevelsen etter lokal ablasjon av ikke-resektable kolorektale levermetastaser synes ikke å være like høy som hos pasienter med resektable kolorektale levermetastaser som reseceres.

    Abstract

    Background.

    Local ablation is a term used for tumour destruction in situ by exposing tumours for heat, cold or chemical substances. A systematic review of long-term survival after local ablation of non-resectable colorectal liver metastases is presented.

    Material and methods.

    A systematic search was performed for studies where one or more of the following modalities were used to treat colorectal liver metastases: radiofrequency-, cryo-, laser- or microwave ablation, ethanol injection and high-intensity focused ultrasound. Studies that reported survival and had at least 20 patients with a median follow-up time of two years or more were considered for inclusion.

    Results.

    Eight non-randomized studies with a total of 669 patients were included. Radiofrequency ablation was used in four studies, cryo ablation in three and laser ablation in one. Median follow-up and median survival varied from 24 to 35 months. Short-term survival did not differ discernibly between the modalities. Five-year survival was reported in three studies and varied from 7 % to 30 %.

    Discussion.

    Data on long-term survival after local ablation of non-resectable colorectal liver metastases are scarce. Long-term survival after local ablation of non-resectable colorectal liver metastases is shorter than that in patients with resectable colorectal liver metastases that have been resected.

    Artikkel

    Metastaser i leveren er vanlig ved kolorektal cancer. Historiske data tyder på at median overlevelse ved ubehandlede kolorektale levermetastaser er 6 – 12 måneder (1, 2). Leverreseksjon er et etablert potensielt kurativt tilbud til selekterte pasienter med kolorektale metastaser begrenset til lever, med femårsoverlevelse på 30 – 50 % (3) – (5). Anslagsvis 10 – 15 % av pasienter med levermetastaser kan tilbys leverreseksjon (6). Pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser uten ekstrahepatisk spredning er gjenstand for spesiell interesse fordi lokal ablasjon gjør det mulig å oppnå lokal tumorkontroll og dermed gjøre pasienten tumorfri, noe som kan føre til økt langtidsoverlevelse. Lokal ablasjon av leversvulster ble aktualisert etter at intraoperativ ultralyd på slutten av 1980-årene gjorde det mulig å visualisere dyptliggende leversvulster (7). Metoder for lokal ablasjon i klinisk bruk er radiofrekvensablasjon, kryoablasjon, laserablasjon, etanolinjeksjon, mikrobølger og høyintensitetsfokusert ultralyd (8).

    Tekniske aspekter

    Tekniske aspekter

    Lokal vevsødeleggelse kan oppnås ved å eksponere vev for lave eller høye temperaturer eller ved å injisere kjemiske substanser i vevet. Ved nedkjøling oppstår irreversibel vevsskade ved temperaturer lavere enn –20 til –30 °C (9). Vevsødeleggelsen skyldes blant annet at det dannes intracellulære iskrystaller som ødelegger cellemembraner og organeller og fører til mikrovaskulær skade (10). Vevets respons på oppvarming er avhengig av temperatur og behandlingstid (11). Ved temperaturer opp mot 45 °C induseres hovedsaklig reversible forandringer (12). Ved temperaturer over 60 °C oppstår irreversibel celleskade etter kort tid (8). Maligne svulster antas å være mer følsomme for høye temperaturer enn normalt vev (13). Lokale ablasjonsprosedyrer utføres som regel ved at en energiapplikator plasseres i tumor via perkutan, laparoskopisk eller åpen tilgang, oftest med ultralyd som bildeveiledning. For å oppnå adekvat behandling er det ønskelig å lage en vevsødeleggelse som inkluderer både tumor og en omliggende randsone på 0,5 – 1 cm. Tumor og randsone forblir in situ etter behandlingen, og inngrepets radikalitet må vurderes ved gjentatte postoperative bildeundersøkelser. I det følgende gis en kort oversikt over metoder i klinisk bruk for behandling av kolorektale levermetastaser.

    Radiofrekvensablasjon

    Radiofrekvensablasjon

    Radiofrekvensablasjon bygger på elektrokirurgiske prinsipper kjent fra 1920-årene (14), og ble beskrevet brukt som behandling av leversvulster i 1993 (15). Metoden kan betraktes som en videreutvikling av kirurgisk diatermi. En aktiv elektrode plasseres i tumor, en nøytralelektrode festes på pasientens hud og vekselstrøm sendes gjennom pasienten. Den aktive elektroden er mindre enn nøytralelektroden, noe som fører til høy strømtetthet i vevet rundt den aktive elektroden og dermed lokal vevsoppvarming. Flere ulike systemer og en rekke elektrodetyper er i klinisk bruk (16).

    Kryoablasjon

    Kryoablasjon

    Kryoablasjon er en av de eldste metodene for lokal ablasjon av leversvulster. Tidlig i 1960-årene ble det utviklet kryokirurgiske systemer hvor flytende nitrogen med en temperatur på –196 °C ble ført gjennom en probe, noe som gjorde det mulig å generere avgrenset avaskulær nekrose dypt i parenkymatøse organer. Det ble senere utviklet systemer basert på ekspansjon av høytrykks argongass, et prinsipp som ga raskere nedkjøling (17).

    Laserablasjon

    Laserablasjon

    Laser ble første gang beskrevet brukt i behandlingen av leversvulster i 1983 (18). Ved ablasjon av parenkymatøse organer benyttes oftest en neodymium-yttrium-aluminium-garnet (Nd-YAG) laser med en bølgelengde på 1 064 nm. Laserlyset føres gjennom en eller flere fleksible optiske fibre i kontakt med vevet som skal behandles. Den biologiske effekten i vevet skyldes at energien i laserfotonene omdannes til varme ved at laserlyset absorberes av naturlig forekommende kromoforer i vevet (19).

    Andre metoder

    Andre metoder

    Injeksjon av etanol direkte i leversvulster ble rapportert i midten av 1980-årene (20). Skademekanismen antas å være proteindegradering og cellulær dehydrering. Mikrobølgeablasjon av leversvulster ble beskrevet sent i 1980-årene. Vannmolekyler i vevet absorberer energi fra mikrobølgestrålen og gir lokal vevsoppvarming. Mikrobølgeablasjon av leversvulster har nesten utelukkende vært brukt i asiatiske land (21). Fokusert ultralyd med høy intensitet er en ikke-invasiv metode hvor en fokusert akustisk bølge genererer lokal vevsoppvarming. Den kliniske erfaringen med denne metoden er begrenset (22). Lokal ablasjon benyttes i økende grad i behandlingen av maligne leversvulster. Langtidsoverlevelse etter lokal ablasjon av kolorektale levermetasataser er ikke undersøkt. Formålet med denne studien er å gi en systematisk oversikt over studier som rapporterer langtidsoverlevelse etter lokal ablasjon av pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Elektronisk litteratursøk ble gjort 15.11. 2007 i Medline, Embase og Cochrane Central Register of Controlled Trials etter studier publisert i perioden 1980 – 2007 hvor en eller flere av følgende modaliteter var brukt i behandlingen av kolorektale levermetastaser: radiofrekvensablasjon, kryoablasjon, laserablasjon, etanolinjeksjon, mikrobølgeablasjon eller fokusert ultralyd med høy intensitet. Søkestrategi er beskrevet i e-ramme 1. Det ble gjort søk etter systematiske oversikter i Cochrane Database of Systematic Reviews. Systematiske oversikter utarbeidet av Cochrane Hepato-Biliary Group og Cochrane Colorectal Cancer Group ble gjennomgått manuelt.

    Ramme 1

    Søkestrategi

    • #1

      «Laser Coagulation»[Mesh] OR laser OR LITT

    • #2

      «Electrocoagulation»[Mesh] OR «Catheter ablation»[Mesh] OR RFA OR ((radiofrequency OR «radio frequency» OR «radio-frequency» OR RF) AND ablation)

    • #3

      «Ultrasonic Therapy»[Mesh] OR HIFU OR FUS OR «focused ultrasound»

    • #4

      «Cryosurgery»[Mesh] OR cryoablation OR cryosurgery

    • #5

      «Microwaves»[Mesh] OR microwave

    • #6

      «ethanol injection» OR «alcohol injection» OR PEI

    • #7

      «Liver Neoplasms»[Mesh] OR «Liver»[Mesh] OR «liver»

    • #8

      «Colorectal Neoplasms»[Mesh] OR «colorectal»

    • #9

      (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #7 AND #8

    Vurdert for inklusjon ble studier med minst 20 pasienter og median oppfølging to år eller lenger som rapporterte pasientoverlevelse. Publikasjoner uten sammendrag ble ekskludert. Studier av heterogene pasientpopulasjoner ble vurdert for inklusjon hvis oppfølging og overlevelse var spesifisert for pasienter med kolorektale levermetastaser behandlet med hver modalitet. Studier der hovedformålet var å undersøke effekten av kjemoterapiregimer i kombinasjon med lokal ablasjon, ble ekskludert.

    Studiene ble vurdert for inklusjon basert på opplysninger i publikasjonens sammendrag. Hvis det var tvil om en studie oppfylte inklusjonskriteriene, ble publikasjonen innhentet i fulltekst. Data ble ekstrahert fra alle inkluderte studier og ført inn i et standardisert skjema. Studienes metodologiske kvalitet ble klassifisert i kategoriene I – IV, der kategori I er randomiserte kontrollerte studier, II er ikke-randomiserte kontrollerte studier, III deskriptive studier og IV er ekspertvurderinger (23).

    Det elektroniske søket identifiserte i alt 1 018 publikasjoner. Av disse ble åtte studier med til sammen 669 pasienter inkludert. Studiene omhandlet følgende modaliteter: radiofrekvensablasjon (n = 4) (24) – (27), kryoablasjon (n = 3) (28) – (30) og laserablasjon (n = 1) (31). Ekstraherte data fra de inkluderte studiene er presentert i tabellene 1 – 3 (24) – (31). Adjuvant eller neoadjuvant kjemoterapi ble benyttet i varierende grad i alle inkluderte studier. Søk i Cochrane Database of Systematic Reviews og manuell gjennomgang av oversikter publisert av Cochrane Hepato-Biliary Group og Cochrane Colorectal Cancer Group identifiserte ingen aktuelle systematiske oversikter.

    Tabell 1

    Inkluderte studier på radiofrekvensablasjon

    Referanse

    År

    Antall pasienter

    Median oppfølging (md.)

    Overlevelse (%)

    Median (md.)

    1 år

    2 år

    3 år

    5 år

    Joosten (24)

    2005

    28

    25

    93

    75

    Machi² (25)

    2006

    100

    25

    28

    90

      61¹

    42

    31

    Sørensen (26)

    2007

    100

    24

    32

    87

    62

    46

    Siperstein3 (27)

    2007

    234

    24

    24

      77¹

      49¹

    20

    18

    [i]

    [i] ¹  Estimert fra figur i originalartikkel

    ²  Ekstrahepatisk spredning hos 19 % av pasientene

    ³  Ekstrahepatisk spredning hos 24 % av pasientene

    Tabell 2

    Inkluderte studier på kryoablasjon

    Referanse

    År

    Antall pasienter

    Median oppfølging (md.)

    Overlevelse (%)

    Median overlevelse (md.)

    1 år

    2 år

    3 år

    5 år

    Weaver (28)

    1995

    47

    26

    26

      79¹

    62

    Ruers (29)

    2001

    30

    26

    32

    76

    61

      37¹

    Bageacu² (30)

    2007

    53

    25

    86

      57¹

    34

    [i]

    [i] ¹  Estimert fra figur i originalartikkel

    ²  Både resektable og ikke-resektable pasienter

    Tabell 3

    Inkluderte studier på laserablasjon

    Referanse

    År

    Antall pasienter

    Median oppfølging (md.)

    Overlevelse (%)

    Median overlevelse (md.)

    1 år

    2 år

    3 år

    5 år

    Christophi (31)

    2004

    77

    35

    35

    96¹

    75¹

    48

    7

    [i]

    [i] ¹  Estimert fra figur i originalartikkel

    Overlevelse

    Overlevelse

    Alle inkluderte studier var ikke-randomiserte deskriptive studier (evidenskategori III). I de fleste studiene ble data registrert i en prospektiv database og analysert retrospektivt. Ingen av studiene presenterte styrkeberegninger vedrørende antall inkluderte pasienter eller varighet av oppfølging. Det uttalte formålet med seks av studiene var evaluering av langtidsoverlevelse etter behandlingen. Fem av de åtte inkluderte studiene spesifiserte ikke inklusjons- og eksklusjonskriterier med hensyn til antall eller største diameter på levermetastasene som ble akseptert for lokal ablasjon.

    Av de 1 018 vurderte publikasjonene som ble identifisert i det elektroniske søket, oppfylte åtte studier med totalt 669 pasienter inklusjonskriteriene. Ingen studier av mikrobølgeablasjon, etanolinjeksjon eller fokusert ultralyd med høy intensitet oppfylte inklusjonskriteriene. Den høye andelen studier som ikke kunne inkluderes skyldes at mange originalstudier besto av heterogene pasientpopulasjoner, at de hadde kort eller ikke-definert oppfølgingstid eller at pasientoverlevelse ikke var angitt ved standardiserte tidspunkter. Mange av de identifiserte studiene var oversiktsartikler uten originaldata og ble derfor ikke inkludert.

    Diskusjon

    Diskusjon

    En ikke-randomisert ikke-kontrollert design ble brukt i alle studiene som ble inkludert i denne systematiske oversikten. Dette er en metodisk svak studiedesign som er følsom for seleksjonsskjevhet. Pasienter som blir behandlet med lokal ablasjon, inngår i et komplekst multidisiplinært behandlingsopplegg med repeterte kirurgiske og radiologiske intervensjoner, lokale ablasjonsprosedyrer og adjuvant og neoadjuvant kjemoterapi. Observert pasientoverlevelse i ikke-randomiserte serier er et resultat både av seleksjonsskjevhet og den kumulerte effekten av det multidisiplinære behandlingsregimet og kan ikke sikkert knyttes til én enkelt behandlingskomponent (32).

    Formålet med seks av de inkluderte studiene var evaluering av langtidsoverlevelse. Til tross for dette var oppfølgingen i studiene generelt for kort til å trekke sikre konklusjoner om langtidsoverlevelse. Bare tre studier oppga femårsoverlevelse, med 18 % og 31 % for radiofrekvensablasjon (tab 1) og 7 % for laserablasjon (tab 3). Disse studiene illustrerer at en høy andel pasienter med ettårs-, toårs- og treårsoverlevelse ikke nødvendigvis fører til en høy andel pasienter med langtidsoverlevelse og understreker viktigheten av langtidsoppfølging. Studier som ble identifisert i det elektroniske søket, men som ikke oppfylte inklusjonskravene på grunn av for kort observasjonstid eller manglende opplysninger om observasjonstid, har rapportert femårsoverlevelse på 26 % for radiofrekvensablasjon (33), 26 % for kryoablasjon (34) og 33 % for laserablasjon (35). Det antydes at det er mulig å oppnå en femårsoverlevelse på rundt 30 % hos selekterte pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser etter lokal ablasjon. Det er imidlertid vanskelig å tolke disse studiene fordi et lite antall pasienter av den totale studiepopulasjonen er fulgt lenge nok til å kunne generere data om langtidsoverlevelse.

    Konklusjon

    Konklusjon

    I kontrast til det sparsomme datagrunnlaget som eksisterer for langtidseffekten av lokal ablasjon, tyder data fra flere store pasientmaterialer på at leverreseksjon gir en klar overlevelsesgevinst sammenliknet med historiske kontrollpersoner, med femårsoverlevelse på 37 – 58 % og tiårsoverlevelse på 22 – 26 % (3) – (5). Enkelte har argumentert for at lokal ablasjon bør sammenliknes med leverreseksjon i randomiserte studier (26). Randomiserte studier som sammenlikner lokal ablasjon og leverreseksjon hos resektable pasienter kan oppfattes som uetiske fordi langtidsoverlevelse er veletablert etter leverreseksjon, men ikke etter lokal ablasjon (36). Randomiserte studier der man sammenlikner effekten av ulike former for lokal ablasjon eller lokal ablasjon og kjemoterapi er både praktisk og etisk gjennomførbare. I 2002 startet en randomisert multisenterstudie der pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser blir randomisert til kjemoterapi eller kjemoterapi pluss radiofrekvensablasjon (37). Denne studien, som nylig er lukket for inklusjon, vil ventelig kunne besvare om lokal ablasjon fører til bedret overlevelse sammenliknet med kjemoterapi for pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media