Diskusjon
Hvem kan ha nytte av kolinesterasehemmere? Det er vanskelig å forutsi. Effekten kan være tydelig hos noen, hos enkelte beskjeden, mens den hos andre ikke er til stede i det hele tatt (11, 30). Det har vært hevdet at bare 10 – 20 % av dem med Alzheimers sykdom har nytte av disse medikamentene (36).
Effekten av medikamentell behandling er gjennomsnittlig 1,5 poeng bedre skår enn i kontrollgrupper målt med MMS-testen (48). Dette er etter vår mening små forskjeller, ikke minst når den årlige reduksjon i MMS-skår ved Alzheimers sykdom er omkring 2,8 (variasjon 1,8 – 4,3) (49). Også andre tester som måler atferdsforstyrrelser, globale og kognitive funksjoner samt aktiviteter i dagliglivet har vist beskjedne effekter av kolinesterasehemmere (50).
En Cochrane Collaboration-rapport konkluderte med at den kliniske effekten av kolinesterasehemmere ved Alzheimers sykdom ikke var stor (32), og en dansk undersøkelse anførte at behandlingen var symptomatisk og sjelden ga egentlige forbedringer, men at det hos noen kunne oppnås en midlertidig oppbremsing av symptomutviklingen (50).
Det er blitt hevdet at den omtalte AD2000-studien har et fortrinn ved at den ikke var industrifinansiert (den ble gjennomført ved Birmingham University og sponset av National Health Service) (28, 51). De fleste av de refererte studiene har vært støttet av legemiddelindustrien. Tidligere arbeider har vist at industrifinansierte studier med pasienter med Alzheimers sykdom har strengere inklusjonskriterier enn ikke-industrifinansierte og at de dermed er mindre representative for den uselekterte kliniske pasientpopulasjonen (52). Det er dessuten en generell tendens til at industrifinansierte studier har mer fordelaktige resultater enn ikke-industrifinansierte medikamentundersøkelser (53, 54). Kunnskap om disse forhold blir særlig relevant når det skal vurderes å implementere marginale medikamenteffekter i den kliniske hverdag.
Behandling med kolinesterasehemmere skal startes tidlig i sykdomsforløpet (55) og overvåkes av lege med erfaring innen diagnostisering og behandling av demens. Den kliniske nytten bør revurderes jevnlig (3, 56). Vi anbefaler at bare hos de pasientene der MMS-skåren etter to til fire måneders behandling enten øker eller ikke er redusert og der det blir bedre resultater på andre kliniske tester, bør behandlingen fortsette. Et spesielt problem er at selv om behandlingen ved objektiv vurdering synes nytteløs, vil forsøk på seponering ofte møte motstand fra pårørende. Holdningen vil gjerne være at alt må prøves i en situasjon preget av sykdomsprogrediering og fortvilelse hos både pasient og pårørende.
Vurdering av MMS-skår bør ideelt sett gjøres av et erfarent spesialistteam (3), men om det i klinisk praksis er nok fagfolk til å gjennomføre dette, er et annet spørsmål. Det kan være vanskelig å vurdere marginale behandlingseffekter, ikke minst når man vet at dagsformen hos demente kan variere. Samtidig bruk av psykoaktive preparater må også tas med i vurderingen. I én studie brukte henholdsvis 33 % og 24 % av donepezil- og placebobehandlede pasienter slike preparater (hypnotika, sedativer og anxiolytica) ved inklusjonen eller i løpet av observasjonstiden (17). I de fleste studiene finnes det imidlertid ingen opplysninger om samtidig medikasjon med slike preparater, hvilket svekker de studiekonklusjoner som trekkes.
Kan kolinesterasehemmere ha mer uttalt effekt hos pasienter som er bærere av et spesifikt gen, apolipoprotein (Apo) E ε4-allelet? Apo E ε4 er en risikofaktor for Alzheimers sykdom (57), og ca. 15 % av den europeiske befolkningen er bærere av genet (58). Men det er ikke funnet at effekten av galantamin eller donepezil er annerledes hos dem som er bærere av dette genet enn hos andre pasienter med Alzheimers sykdom (15, 19, 27, 29).