Ein tredje type samtale
Den kliniske samtalen, slik han går føre seg i dei fleste konsultasjonar, er saksorientert. Føremålet er å få fram det medisinske innhaldet og samle relevant informasjon om pasienten, samt informere tilbake om diagnose og behandling. Ein snakkar gjerne om behandling, men samtalen er prinsipielt sett ikkje del av denne behandlinga.
Alternativet til den konsultative samtale er den psykoterapeutiske samtalen. Han har som utgangspunkt at pasienten har ei diagnostiserbar liding som gjennom samtale kan manipulerast og behandlast slik at pasienten blir frisk. Ein legg vidare til grunn at samtalen fylgjer bestemte metodar, til dømes kognitive teknikkar, som terapeutisk verktøy. Samtalen blir terapi, samtaleterapi.
Mange med innsikt, ikkje minst folk med språkleg og litterær innsikt, har ofte peika på kor unyttig og destruktiv den kliniske samtalen ofte er. Ernst Orvil har gitt dette ei poetisk form i diktet Konsultasjon (ramme). Og Karin Sveen har sjølv hatt vond rygg og var hos lege: ”Det prolaptiske benet stivnet langsomt, slik samtalen mellom behandler og klient er stiv og stum. Det eneste av betydning i samtalen er det usagte. Det er det usagte som bidrar til behandlingsformer som slår feil” (12).
Karin Sveen omtaler den konsultative samtalen som spastisk, med karakter av tilsynelatande dialog og kunstig jovialitet. Ho ser ikkje den psykoterapeutiske samtalen som noko godt alternativ, men etterlyser eit tredje alternativ ”på det personlige språkets uunngåelige måte, for å få språket til å bevege seg gjennom de stive kroppene, og de stive kroppene til å bevege seg igjen”. Går det an å skissere eit tredje alternativ, ein tredje type klinisk samtale, som legen nyttar eller bør nytte for å yte pasienten adekvat hjelp? Eg meiner ja, og eg vil omtale dette tredje alternativet som den narrative samtale.
Den narrative samtalen har meir preg av eit personleg møte mellom to likestilte individ enn både den konsultative og den psykoterapeutiske samtalen. Ekspertdimensjonen hos terapeuten er i utgangspunktet tona ned, i staden er pasientens fortelling om eige liv, eigne plager og eiga forståing av livet i fokus. Han er meir open, ustrukturert og individualisert enn den metodiske, konsultative eller psykoterapeutiske samtale. Han har eit støttande preg, det Winnicott omtaler som ”holding function”, og rører seg i grenselandet mellom liv og sjukdom (13). Han forstår pasienten som eit fritt og autonomt individ, og har samstundes som mål å styrkje pasienten sin autonomi (empowerment). Han ivaretar grunntrekka i all god samtale og terapi, og kan gjerne seiast å maksimere placeboeffekten (14).
Den konsultative, den psykoterapeutiske og den narrative samtalen er abstraksjonar og idealtypar det er nyttig å halde frå kvarandre analytisk når ein skal omtale legen sine oppgåver i samtale med pasienten. Mange forfattarar har understreka samtalens komplekse natur, og ein kan i praksis ikkje reindyrke ein av desse tre samtaleformene. Tvert om er det i alle samtalar både innslag av informasjonsoverføring og personleg møte, både overføring av sakkunnskap og overføring/motoverføring i psykodynamisk forstand, som definerast som overføring av haldningar, kjensler og fantasiar som deltakarane opplever hos kvarandre. Legens rolle er å styre samtalen ”hen til et bestemt sted”, mot eit fastlagt mål (15). Dette målet kan vere å få pasienten til å forstå, få pasienten til å oppleve annleis, få pasienten til å handle annleis, få pasienten til å få eit adekvat grep om eiga fortelling. Føresetnaden for å få til dette er at det blir etablert – bevisst eller ubevisst – ein grunnleggjande tillit mellom pasient og lege. Pasient og lege må etablere ei fortelling om kvarandre som er ”operativ”, som opnar og ikkje stengjer for det medisinske saksinnhaldet. Legen har det profesjonelle ansvaret for å styre samtalen. Såleis har han hovudansvaret, men ikkje eineansvaret for å leggje til rette for ein god samtale. Når dialogen mellom den kinesiske kvinna og den svenske legen fungerte så godt, var det fordi kvinna valde å ta mot invitasjonen til å snakke om Mao, og såleis opne seg for legen. Men det var legen som initialt tok den personlege risikoen ved å bringe eit ikkje-medisinsk perspektiv inn i samtalen.
Ei slik samtaleform føreset normalt at pasient og lege kjenner kvarandre rimeleg bra og på eit vis er på bølgelengd. Slik sett er det implisitt eit argument for faste og stabile pasient-lege-relasjonar. Forma impliserer også ei endring av ei tradisjonell, men etter kvart avleggs profesjonsrolle, som går ut på at legen primært skal vere objektiv observatør, vise affektiv nøytralitet/”detached concern”, vere upartisk, empirisk og rasjonell, gi lite av seg sjølv (13). Ein narrativ lege viser deltakande engasjement, er intuitiv og spontan, viser medkjensle og avsky, er ”drug doctor”. Dr. Relling i Vildanden har slike trekk. Han er synleg, ofte provoserande, viser personlege ”patiar”, er både støttande og fordømmande på same tid. Som i all god kunst har Ibsen ikledd sin rollemodell så mange tvetydige aspekt at han vanskeleg kan reduserast til eit pedagogisk poeng eller klinisk ideal. Men eg merker meg med interesse at Orvil også bruker ”villanden” som ein sentral metafor i konsultasjonsdiktet sitt. I pasient-lege-møtet er det personlege uunngåeleg, og ei ressurs. Det tyder ikkje at alt skal flyte ut i det absurde, det tyder heller ikkje at legen skal miste styringa på samtalen og den terapeutiske prosessen. Men det tyder som Karin Sveen skriv, at legen må bli tydelegare som person, utan at det går ut over hans profesjonalitet: ”For på et legekontor er det alltid to fremmede som skal snakke sammen. Og skal en narrativ dialog finne sted, skal man møtes, så må den fremmede ikke forbli en fremmed. Begge parter møter hverandre med både forventninger og fordommer, og for å få hull på disse, kan narr
asjonen være et middel . . . En slik fortelling kan så vel lege som klient være i stand til å formidle, også innenfor det tidsrom en relativt kortvarig konsultasjon omfatter. For det er ikke bare legen som skal gjøre den fremmede klienten til en hjemlig klient ved å lytte, det samme skal klienten” (12).