Diskusjon
Det har vært en radikal økning av forekomsten av kreft i tykktarm og endetarm hos norske kvinner og menn de siste 50 år. Ratene er nærmest blitt tredoblet i denne perioden, og den aller største økningen fant sted i 1960- og 70-årene. Norge er i dag ett av de europeiske landene der det er høyest risiko for menn både å rammes av og å dø av tykktarms- og endetarmskreft. Selv om forekomsten har økt i alle de nordiske land, har økningen vært klart størst i Norge. For norske kvinner står de stigende insidensratene i kontrast til de stabile eller svakt nedadgående ratene i Danmark og Sverige. Dette samsvarer også med at insidensraten for norske kvinner er anslått å være høyest i hele Europa. Mer oppmuntrende er utflating av ratene for yngre kvinner i de senere fødselskohorter, spesielt når det gjelder tykktarmskreft (8). De fremskrevne ratene for tykktarms- og endetarmskreft frem mot 2020 indikerer at den dramatiske økningen som er observert de siste 50 år er i ferd med å flate ut, gitt at den gunstige tendensen med stabiliserende og muligens svakt fallende rater hos den yngre generasjon vedvarer etter hvert som disse kohortene eldes. Likevel vil den samlede kreftbyrden øke med anslagsvis 34 %, hovedsakelig på grunn av en eldre befolkning – blant annet vil de store fødselskullene etter den annen verdenskrig nærme seg 75 år i 2020.
På verdensbasis er det minst 25 ganger så høye rater for tykktarms- og endetarmskreft i landene med høyest risiko sammenliknet med lavrisikopopulasjoner (9). Mye av den geografiske variasjonen kan trolig forklares med miljømessige eksponeringer, muligens influert av ulikheter i genetisk følsomhet. Studier med japanske immigranter til USA har vist at det hos mennesker som flytter fra lavrisiko- til høyrisikoområder er økt forekomst av tykktarms- og endetarmskreft allerede i første generasjon (10).
Immigrantstudiene indikerer ikke bare at kostholdet og andre livsstilsfaktorer spiller en stor rolle for forekomsten, de belyser også viktigheten av eksponeringer i voksen alder når det gjelder denne kreftformen. Livsstilsfaktorene er trolig både mange og gjensidig korrelerte. Av disse har kostholdet fått stor oppmerksomhet, selv om det har vist seg vanskelig å skille ut spesifikke matvarer som gir økt eller redusert risiko for tykktarms- og endetarmskreft. Ifølge nyere ekspertgjennomganger er det påvist positiv sammenheng mellom totalt fettinntak og tykktarms- og endetarmskreft, mens den beskyttende effekten av frukt og (i mindre grad) grønnsaker er funnet å være svakere enn først antatt (11). Disse reviderte oppfatningene er hovedsakelig basert på nyere store prospektive studier (12). Hvilken rolle fiberinntaket spiller, har variert – muligens på grunn av vanskeligheter med å måle dette nøyaktig og fordi gruppen fibre er heterogen og består av mange ulike plantetyper.
Når det gjelder randomiserte forsøk, har man i to intervensjonsstudier sett på effekten av fiber på tilbakefall av forstadier til kreft, uten at det var forskjeller mellom gruppene med høyt og med lavt fiberinntak (13, 14). I en samlet analyse av 13 prospektive studier var det ingen sammenheng mellom høyt inntak av fiber og lavere forekomst av tykktarms- og endetarmskreft (15). Dette står i kontrast til en prospektiv studie med mer enn en halv million deltakere fra 22 europeiske sentre der man estimerte at en dobling av fiberinntaket kunne redusere forekomsten av tykktarms- og endetarmskreft med 40 % i en populasjon med et lavt gjennomsnittlig fiberinntak (16). Et noe mer konsistent funn er den økte risikoen for tykktarms- og endetarmskreft hos personer med et høyt inntak av rødt kjøtt og bearbeidede kjøttvarer – kylling eller fisk ga ikke tilsvarende risiko (17, 18). En rekke faktorer som korrelerer med kostholdet gir økt risiko for tykktarms- og endetarmskreft, det gjelder høy kroppsmasseindeks (BMI), fedme og sedat livsstil (17, 19, 20).
Man har ment at kalsiumtilskudd har en potensielt kjemopreventiv virkning på kreft i tykktarm og endetarm, men kostholdsstudier der slikt tilskudd har vært inkludert har vært inkonsistente, og i de fleste studiene har man bare funnet svake inverse sammenhenger. En signifikant invers sammenheng ble nylig påvist i Multiethnic Cohort Study (21) og i Nurses’ Health Study (men kun for kreft i distale colon) (22), mens det i Women’s Health Study ikke ble funnet noen sammenheng (23). Hormonterapi kan også gi redusert risiko for tykktarms- og endetarmskreft hos kvinner (17).
Eksponeringer tidlig i livet spiller muligens en viktig rolle for utviklingen av tykktarms- og endetarmskreft. Willett har hevdet at den største mangelen ved de fleste epidemiologiske og randomiserte studiene har vært manglende data om kostholdet i barneårene (12). Svensson og medarbeidere viste at det var lavere forekomst av tykktarms- og endetarmskreft hos generasjonen som var født i Norge under eller rett etter den annen verdenskrig (8). Hypotesen var at sykdomsrisikoen kan ha blitt påvirket av en 20 % reduksjon i energiinntaket på grunn av restriksjoner under krigen – det kan bety at kostholdet tidlig i livet kan beskytte mot kreft i tykktarm og endetarm senere (24).
På forebyggingssiden står kosten sentralt. Det er fordelaktig med et kosthold med mye grønnsaker og et lavt inntak av rødt kjøtt, bearbeidede kjøttvarer og fett. Fysisk aktivitet gir også lavere risiko, dessuten det å unngå fedme. Randomiserte studier av testing for blod i avføringen har vist at screening reduserer forekomsten (25) og dødeligheten (25) – (27) av tykktarms- og endetarmskreft. I de senere år er det kommet indikasjoner på at fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi kan være mer effektivt, men resultater fra større randomiserte forsøk må avventes før man kan fatte beslutninger om optimale screeningformer. Representanter fra de fem nordiske landene samarbeider om å utvikle et nordisk screeninginitiativ i form av en forskningsprotokoll med formål å fremme vitenskapelig kunnskap om screening av tykktarm og endetarm (28).
Når det gjelder overlevelse, ligger Norge over gjennomsnittet i europeisk sammenheng. Femårs relativ overlevelse har økt fra ca. 40 % for pasienter diagnostisert i 1958 – 62 til nærmere 60 % for dem diagnostisert i midten av 1990-årene. Etter dette har det skjedd markante endringer i behandlingen av endetarmskreft. I 1993 startet det norske Rektumcancerprosjektet med innføring av en ny og mer nøyaktig operasjonsmetode (29). Den nye metoden viste seg å være svært viktig når det gjaldt å redusere frekvensen av lokalt residiv, og det ble observert en markert reduksjon helt fra starten av prosjektet (29). Den klare betydningen av dette ble gjenspeilet i økt totaloverlevelse fra 1998 (30).
Antallet sykehus med ansvar for behandling av endetarmskreft er nær halvert de siste årene. Medvirkende årsak til dette er etableringen av et nasjonalt register for endetarmskreft ved Kreftregisteret. Med dette spesialregisteret ble det mulig å overvåke behandlingskvaliteten ved hver enkelt avdeling. Alle sykehus fikk regelmessige rapporter om resultatene i institusjonen, med landsgjennomsnittet til sammenlikning (31). Dermed fikk avdelingene en unik mulighet til å korrigere eventuelle svakheter ved organiseringen av virksomheten. Videre førte det til økt funksjonsfordeling av kreftkirurgien i Norge.
Parallelt med utviklingen av norsk kirurgi er det blitt satset på å optimalisere utredningen. Det har gitt mulighet for å ta i bruk mer skreddersydd behandling, bedre tilpasset pasientens tilstand og sykdommens stadium. Dette har bidratt til å bedre prognosen for pasienter med endetarmskreft i Norge (32). Fra 2007 er Rektumcancerregisteret utvidet til også å dekke tykktarmskreft. Dette vil gjøre det mulig å sammenlikne regional variasjon i behandlingstilbudet også for denne kreftformen, og vil legge til rette for liknende tiltak som dem som er gjennomført for endetarmskreft.