Diskusjon
I den studerte perioden er det født ca. 450 000 barn ved totalt mer enn 60 fødeinstitusjoner i Norge. Totalt antall klagesaker gir ingen god indikasjon på kvaliteten av fødselsomsorgen, men det gir iallfall uttrykk for at svært få av de fødende finner grunn til å be om at forholdene rundt fødselen skal vurderes av tilsynsmyndigheten. Antall klager knyttet til fødselshjelp har ikke økt gjennom de årene vi har undersøkt. Variasjonene fra år til år skyldes tilfeldig opphopning og ulik behandlingstid i Helsetilsynet. Dette var et noe uventet funn, idet det stadig er blitt hevdet at antall saker øker raskt. Ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning, etablering av pasientombud i alle fylker, skadeutvalg ved institusjonene og økt presseomtale av uheldige forhold i helsevesenet har økt befolkningens oppmerksomhet omkring ulike tilsynsordninger. Det har på bakgrunn av dette dannet seg en oppfatning at antall tilsynssaker og reaksjoner fra tilsynsmyndigheten har økt sterkt. Det foreliggende materialet kan ikke bekrefte dette.
Helsetilsynet vil peke på at en rekke faktorer kan ha bidratt til å bedre kvaliteten av svangerskaps- og fødselsomsorg og begrense antallet klage- og tilsynssaker: Et omfattende arbeid fra både fagmiljø og myndigheter for å bedre kvaliteten av svangerskapsomsorg og fødselshjelp har vært gjort:
– En offentlig utredning i 1984 la et viktig grunnlag (9)
– Opprettelse av perinatalkomiteer i fylkene
– Diverse universitetskurs med særlig vekt på fødselshjelpen
– Bedre statistikk fra Medisinsk fødselsregister
– Kvalitetshåndbøker utarbeidet av Norsk gynekologisk forening
– Standardisert helsekort for gravide
– Utstrakt arbeid for kvalitetsbedring ved de enkelte avdelinger
I tilsynssaker legges det ikke vekt på årsakssammenheng mellom handlinger og klinisk resultat. Klagene tar oftest utgangspunkt i et uheldig resultat eller en komplikasjon, og fremhever at personalet burde ha handlet annerledes. Tilsynsmyndigheten vurderer selve handlingene i lys av profesjonslovenes krav om å utføre sin virksomhet forsvarlig. I den konkrete sak må personalets opptreden vurderes i forhold til allment anerkjente rutiner, vedtatte retningslinjer og tilfredsstillende dokumentasjon.
Mange av de alvorligste sakene i materialet knytter seg til vurderinger i selve fødselsforløpet, tolking av kliniske funn og feilvurdering av overvåking av fosterets hjerterytme med kardiotokogram. Innføring av teknologiske hjelpemidler i helsetjenesten gir som regel store positive gevinster. Imidlertid må man samtidig vokte seg for å la teknologien bli en sovepute for den kliniske vurderingen. Det er ikke til å unngå at tekniske registreringer er forbundet med unøyaktigheter og feil, og vurderingen av dette er en stor utfordring for både jordmødre og leger. Det foreliggende materialet inneholder relativt mange saker der ankepunktet har vært at asfyksisignaler hos fosteret ikke er tatt tilstrekkelig alvorlig slik at keisersnitt er blitt unødig forsinket.
Helsetilsynet noterer at Norsk gynekologisk forening og Legeforeningen har tatt tak i denne utfordringen ved etablering av et ”gjennombruddsprosjekt” når det gjelder keisersnitt. Det er viktig at både leger og jordmødre fortsetter arbeidet med kvalitetsutvikling på dette området slik at seleksjon for operativ forløsning blir optimalisert.
Skriftlige rutiner er et gode, særlig ved at de gir grunnlag for systematisk, profesjonell og lik behandling til alle fødende. Men det stiller også krav til helsepersonellet. Rutinene passer ikke for enhver situasjon, men må vurderes i forhold til det aktuelle forløp. Dersom man avviker fra vedtatte rutiner, øker kravet til faglig begrunnelse og dokumentasjon. Skriftlige rutiner må alltid revideres. Det er ikke tilstrekkelig å skrive av andres rutiner. Forholdene er ulike ved fødeavdelingene (geografi, laboratorieservice, samarbeid med andre spesialiteter etc.), og det er lærerikt å utarbeide egne retningslinjer. Brudd på egne rutiner viser at intern opplæring er viktig og ikke må forsømmes.
En stor gruppe tilsynssaker er knyttet til den menneskelige kontakt mellom behandler og pasient eller pårørende. Etter Helsetilsynets vurdering kan svært mange klagesaker unngås ved at personalet og institusjonenes ledelse legger vekt på å møte pasienter og pårørende med forståelse når de føler at behandling eller omsorg har sviktet (10). Det synes å være en økende erkjennelse av at relasjonene i personell-pasient-forholdet har stor betydning, jf. bestemmelser i lov om pasientrettigheter.