Effektivitetsbegrepet i økonomisk teori
I økonomisk evaluering beregner man kostnaden av et helsetiltak i forhold til dets effekt. Ofte uttrykker man resultatet av analysen som kostnad per vunnet leveår. Følgende eksempel kan illustrere hvordan slike kostnad-effekt-forhold kan brukes i prioritering. Anta at et helseforetak har fått forslag om å iverksette seks ulike helsetiltak, og at kostnad per vunnet leveår er beregnet for hver av dem (tab 1). Dersom helseforetaket har et disponibelt budsjett på 50 millioner kroner for nye tiltak, ville man vinne 302 leveår ved å velge tiltak A, B, C, E og F, mens man ville vinne 1 280 leveår ved å velge C, D, E og F. Dette enkle eksemplet viser for det første at det ikke nødvendigvis lønner seg å prioritere tiltak med lave totalkostnader dersom man søker å maksimere nytten av ressursinnsatsen. Tiltak B koster for eksempel bare 5 millioner, mens kostnaden per vunnet leveår er høy fordi effekten ved dette tiltaket er liten. For det andre viser det at kostnadene av et tiltak kan uttrykkes så vel i kroner som i helsetap. Tiltak B koster 5 millioner kroner, men kostnaden kan også uttrykkes som 100 tapte leveår fordi man vil tape 100 leveår ved å prioritere B fremfor E. Med alternativkostnaden av et tiltak mener vi nyttetapet i den beste alternative anvendelse av de aktuelle ressurser. I dette perspektivet «koster» tiltak A og tiltak B til sammen 1 000 leveår fordi de fortrenger tiltak D dersom de blir gjennomført.
Tabell 1
Kostnad og nytte ved seks ulike helsetiltak (programmer)
| Program |
Kostnad (i millioner kroner) |
Nytte (antall leveår vunnet) |
Kostnad per vunnet leveår (kostnad-effekt-forhold) |
| A |
20 |
20 |
1 000 000 |
| B |
5 |
2 |
2 500 000 |
| C |
10 |
100 |
100 000 |
| D |
25 |
1 000 |
25 000 |
| E |
5 |
100 |
50 000 |
| F |
10 |
80 |
125 000 |
Når man har beregnet kostnad per vunnet leveår, er det i prinsippet enkelt å prioritere programmer slik at man får flest mulig vunne leveår innenfor det gitte budsjett. Man rangerer programmene etter økende kostnad per vunnet leveår, som i vårt eksempel gir rekkefølgen D, E, C, F, A og B (tab 1), og gjennomfører programmer inntil totalkostnaden er lik disponibelt budsjett, som i vårt eksempel betyr program D, E, C og F. Enhver annen programkombinasjon ville gi en lavere samlet leveårsgevinst. Ved å prioritere på grunnlag av kostnad-effekt-forholdet sikrer man at ressursinnsatsen gir maksimal nytte, som vi i dette eksemplet har definert som vunne leveår. Helseforetakets maksimale betalingsvilje for vunne leveår er 125 000 kroner.
Det er lett å se begrensninger i dette enkle eksemplet. For det første er økonomiske analyser beheftet med usikkerhet. For det andre vil antall aktuelle tiltak være langt større enn seks, og man vil bare unntaksvis ha data for kostnader og nytte. For det tredje omfatter nytte mer enn vunne leveår. Nyttemålet kvalitetsjusterte leveår kan i prinsippet fange opp helsegevinster knyttet til så vel livskvalitet som leveår, men metoden innebærer betydelige verdsettingsproblemer (5). Dessuten egner metoden seg dårlig til evaluering av pleie og omsorg. For det fjerde kan det hevdes at helsevesenets prioriteringer bør skje på grunnlag av pliktetikk og ikke nytteetikk. Til tross for alle begrensninger kommer man likevel ikke utenom at prioritering av ett tiltak nødvendigvis vil bety helsetap (nyttetap) for andre pasienter eller pasientgrupper. Når det i praksis ikke alltid oppleves slik, er det fordi vi oftest ikke vet konkret hvilke(t) tiltak eller pasienter som blir nedprioritert. Fordi alle helsetiltak har en alternativkostnad, kan den tradisjonelle medisinske etikk (pliktetikken) ikke stå alene, men må suppleres med en nytteetisk tilnærming.
Økonomisk evaluering har fått større og større plass i norsk helsepolitikk. Myndighetene har med virkning fra 2002 stilt krav om at legemiddelfirmaer som vil ha offentlig refusjon for nye medikamenter, må fremlegge dokumentasjon for deres kostnadseffektivitet. Allmennleger hevder at behandling av risikotilstander som hypertensjon bør baseres bl.a. på vurderinger av kostnadseffektivitet (6).
Økonomiske analyser av kostnader og effekter gir i seg selv ikke bedre prioritering. Hvis økonomisk evaluering skal medvirke til større helsegevinster, må samfunnet si nei til noen tiltak for å sikre ressurser til de mest kostnadseffektive tiltakene. Det betyr at samfunnet må sette en grense for hvor mye det skal være villig til å betale for helsegevinster.