Helsepersonells oppfatninger om multidosepakkede legemidler

Kristin Fladstad Heier, Vibeke Krohn Olsen, Sture Rognstad, Jørund Straand, Else-Lydia Toverud Om forfatterne
Artikkel

Mer enn 110 000 nordmenn får hjelp fra hjemmesykepleien (1), og tallet vil øke fremover. Ofte har hjemmesykepleien ansvar for å administrere pasientenes legemidler. Det er viktig å kvalitetssikre legens ordinering, apotekets dispensering og hjemmetjenestens administrering til den enkelte pasient (2). Det kan være dårlig samsvar mellom legemiddelopplysningene for samme pasient hos henholdsvis fastlegen og hjemmesykepleien (3, 4).

Legemiddelmeldingen (5) peker ut multidosesystemet som et satsingsområde for å redusere feilbruken av legemidler i kommunehelsetjenesten. Multidosesystemet innebærer maskinell pakking av pasientens legemidler for 1 – 4 uker om gangen. Konkurrerende firmaer tilbyr multidosepakkede legemidler. I desember 2006 fikk nesten 19 000 eldre i åpen omsorg eller i sykehjem legemidlene multidosepakket (6), våren/sommeren 2004 var det i underkant av 10 000.

Formålet med denne studien var å undersøke hvordan ansatte i hjemmetjenesten og legene i en kommune opplevde legemiddelhåndtering og informasjonsutveksling etter innføring av multidosepakkede legemidler sammenliknet med tidligere ordninger.

Materiale og metode

I Fredrikstad innførte man multidosesystemet i fire distrikter i årene 2000 – 03. Da vår undersøkelse ble gjennomført våren og sommeren 2004, administrerte hjemmetjenestene legemidler for 527 pasienter.

Et strukturert spørreskjema (ramme 1) ble brukt til å intervjue aktuelle ansatte i hjemmetjenesten, til sammen 121 personer. Det var 46 sykepleiere, 45 hjelpepleiere, 23 omsorgsarbeidere, seks assistenter eller studenter og én vernepleier. Vernepleieren ble regnet blant sykepleierne i analysen, hjelpepleierne og omsorgsarbeiderne ble kategorisert som hjelpepleiere, assistenter og studenter som «andre».

Ramme 1

Stikkord for innhold i intervju eller spørreskjemaer hos henholdsvis ansatte i hjemmebaserte tjenester og fastleger

  • Kommunikasjon mellom hjemmebaserte tjenester og lege

    • Kontakthyppighet

    • Informasjonsutveksling

    • Ordineringskort

  • Oversikt over medisiner

  • Tidsbruk

    • Medisinendringer

    • Bestilling¹

    • Ordinering²

    • Direkte pasientkontakt¹

  • Utsettelse av endringer

  • Rutiner for legemiddelhåndtering

  • Trygghet

    • Pasient får legemidler etter legens ordinering

    • Riktig medisinoversikt

¹  Bare til ansatte i hjemmebaserte tjenester

²  Bare til fastlegene

Av 52 aktuelle fastleger deltok 27 (52 %) i undersøkelsen – 22 ble intervjuet telefonisk, fem besvarte spørreskjemaet skriftlig.

Det ble i intervjuene og på spørreskjemaene invitert til frie kommentarer til spørsmålene og om multidosesystemet generelt.

Resultater

Et flertall, flest i hjemmetjenestene, syntes multidoseordningen gjorde det enklere å ha oversikt over pasientenes faste medisiner (tab 1).

Tabell 1  Erfaringer med multidosesystemet hos fastleger og ansatte i hjemmebaserte tjenester i Fredrikstad i 2004. Antall svar og prosentandel av alle med 95 % konfidensintervall

Leger N = 27

Hjemmetjenesten N = 121

Spørsmål

Antall

Prosent (95 % KI)

Antall

Prosent (95 % KI)

Føler seg tryggere på at pasientene får de medisinene som legen har ordinert

21

78 (58 – 91)

88

73 (65 – 81)

Føler seg tryggere på at hjemmetjenesten har riktige og oppdaterte medisinlister

17

63 (42 – 81)

63

52 (43 – 61)

Synes det er enklere å få oversikt over pasientenes medisiner

15

56 (35 – 75)¹

92

76 (68 – 84)¹

Synes at innføringen av multidose har medført bedre rutiner for legemiddelhåndtering

14

52 (32 – 71)²

101

84 (77 – 90)²

[i]

[i] ¹  Forskjell mellom andeler, khikvadrattest p = 0,03

²  Forskjell mellom andeler, khikvadrattest p = 0,001

Mens 44 % av legene brukte mer tid på legemiddelordineringer (tab 2), brukte 76 % av de ansatte i hjemmetjenestene mindre tid på medisinbestillinger. Økt tidsbruk for legene skyldtes at endringer må gjøres skriftlig. 18 leger sendte skriftlig melding til hjemmetjenesten ved medisinendringer, mens åtte skrev ut resept og forutsatte at pasient og/eller pårørende selv informerte videre.

Tabell 2  Selvopplevd økt tidsbruk ved ordinering og bestilling av medisiner samt for iverksetting av endringer etter innføring av multidose (MD); økt kontakthyppighet etter MD mellom fastleger (leger) og ansatte i hjemmebaserte tjenester

Hjemmebaserte tjenester

Leger

Problemstilling

Antall

Prosent (95 % KI)

Antall¹

Prosent (95 % KI)

Ordinering/bestilling – mer tid med MD

5/47

10 (4 – 23)²

12/27

44 (26 – 65)²

Iverksette endringer – mer tid med MD

20/57

35 (23 – 49)

15/27

56 (35 – 75)

Økt hyppighet av kontakter etter MD

9/54

17 (8 – 29)³

10/24

42 (22 – 63)³

[i]

[i] ¹  Ekskludert respondenter som enten oppga at problemstillingen ikke var aktuell for dem (i hjemmebaserte tjenester 62 – 72) eller som svarte «vet ikke» (i hjemmebaserte tjenester 1 – 3, for leger 3 for siste spørsmål i tabellen)

²  Forskjell mellom andeler; khikvadrattest p = 0,002

³  Forskjell mellom andeler; khikvadrattest p < 0,04

I hjemmetjenesten mente 24 ansatte (19 sykepleiere) at multidoseordningen ga dem mer tid til pasientene, mens 86 sa dette var som før. Flere hjelpepleiere påpekte at sykepleierne var blitt lettere tilgjengelige.

Alle legene mottok ordineringskort fra hjemmetjenesten og/eller pakkeprodusenten med oversikt over pasientens medisinbruk. Legene (unntatt to) mente at ordineringskortet ga nyttig oversikt, sju av dem fremhevet også halvårsrevideringen. Tre leger påpekte at samhandlingen med hjemmetjenesten var blitt mer strukturert etter multidoseinnføringen. Sju leger opplevde (svært) ofte problemer knyttet til forsinkelse av medisinomlegginger, mens ti av og til hadde problemer med dette.

I hjemmetjenesten var til sammen 79 av 121 personer involvert i medikamentomlegginger, hvorav 27 av disse mente at endringer oftere enn før ble utsatt, mens 43 ikke syntes det var noen forskjell i forhold til tidligere. Samtlige mente at legen måtte avgjøre om en endring skulle utføres straks eller vente til neste pakkeperiode. Som regel ble endringer iverksatt ved bruk av dosett i stedet for eller i tillegg til multidosene.

At multidoseposene bringes forseglet til bruker påtrykt alle aktuelle opplysninger (fig 1), ble spontant nevnt av 27 i hjemmetjenesten som grunn til at de nå følte seg tryggere på at pasientene fikk riktige medisiner (tab 3). Flere av legene var usikre på hvem de skulle forholde seg til som administrator av multidosesystemet – hjemmetjenestene eller apoteket. Intervju med avdelingslederne avdekket at de fire virksomhetene praktiserte ulike rutiner for hvem som skulle ha beskjed fra legen om medisinendringer.

Figur 1  Hver multidosepose er merket med pasientens navn og fødselsdato, dato og klokkeslett for inntak av dosen, navn på legemidlene samt antall tabletter og kapsler. Foto Farmaka

Tabell 3  Fordeler og ulemper (kategorisering av fritekstsvar) med multidoseordningen som vurdert av henholdsvis fastleger og ansatte i hjemmebaserte tjenester

Fastleger: Fordeler med multidose

Fastleger: Ulemper med multidose

Oversikt

Ulike rutiner for informasjonsflyt i samme kommune

  1. Enklere og mer ensartet system

Usikkerhet om det er apoteket eller hjemmetjenesten som skal ha beskjed ved nye ordineringer og endringer

  1. Regelmessig kontroll av medisinoversikt hos hjemmebaserte tjenester, hos lege generelt og ved endringsprosesser

Endringer i medisineringen

  1. Sikrere for pasienten

  1. Ikke regelmessig tilbakemelding fra hjemmebaserte tjenester

Samarbeid

  1. Treghet ved endringer

  1. Tettere og mer strukturert samarbeid med hjemmetjenesten

  1. Problem hvis behov for akutt endring

  1. Mindre misforståelser om felles pasienters medisiner

  1. Usikkerhet om når endring iverksettes

  1. Apoteket tar kontakt ved intervenering

Tidsbruk

Tidsbruk

Halvårskontroll er arbeidskrevende

  1. Sjeldnere spørsmål om nye resepter

Ordningen er mer tidkrevende

Bedre pasientsikkerhet

Ansatte i hjemmebaserte tjenester: Fordeler med multidose

Ansatte i hjemmebaserte tjenester: Ulemper med multidose

Oversikt

Endringer

God og nyttig informasjon på posene

  1. Mer komplisert med endringer midt i en pakkeperiode

  1. Lærer mer om medisinene

  1. Tidkrevende å legge dosett fram til neste pakking

  1. Lettere å oppdage feil og avvik

  1. Mange ledd i endringsprosessen

Bedre oppdatering av medisinlister

Oversikt

  1. Lettere å tolke medisinoversikten

Sykepleier får mindre oversikt over hva pasientene bruker av medisiner når det ikke legges dosett

Mindre medisin på lager er plassbesparende

  1. Vanskelig å gjenkjenne tabletter

  1. Mindre rot, lån av tabletter og mistede tabletter

  1. Mindre tabletthåndtering

Samarbeid

  1. Bruk av synonympreparater

  1. Legene mer oppdatert på hva pasientene faktisk står på av legemidler

Annet

Tidsbruk/ arbeidsbelastning

  1. Noen pasienter har vanskeligheter med å åpne posene

  1. Unngår dosettlegging på nattevakt

  1. Dosett kan bli glemt ved utdeling hvis pasient skal ha medisin både fra multidose og dosett

  1. Mer oversiktlig å legge dosett enn før pga. færre dosetter og færre tabletter i hver dosett

  1. Mindre lager av medisiner gjør det vanskelig å låne medisiner mellom brukerne

  1. Mer tid til å opprettholde «forsvarlig virksomhet»

  1. Lettere å håndtere

  1. Mindre tid brukt til å hente medisiner på apoteket

Pasientsikkerhet

Mindre feil enn ved dosettlegging

  1. færre tilfeller der lege må kontaktes pga. feilmedisinering

Diskusjon

Denne undersøkelsen viser at de fleste av det helsepersonell som deltok, syntes innføring av multidosepakkede legemidler var en kvalitetsforbedring av legemiddelhåndteringen. Dette passer med erfaringer fra Stavanger, der multidosepakking gjorde legemiddelhåndteringen enklere og tryggere (7). Ved innføring av multidosesystemet i vår studiekommune ble det samtidig innført strengere krav til dokumentasjon av ordineringer og medikamentendringer. Både leger og ansatte i hjemmetjenesten oppga at de brukte mer tid på endringer enn de gjorde tidligere.

Når leger ordinerer legemidler ved å signere ordineringskortet fra pakkeprodusenten, blir ikke ordineringene registrert i legens elektroniske pasientjournal før de blir lagt inn manuelt. I for eksempel Trondheim benyttes fastlegenes utskrift av faste medisiner som pakkegrunnlag for multidoseprodusenten.

Tidsbesparelser ved multidosepakking gjelder primært spart sykepleiertid til å legge i dosetter. Rundt fire av ti av sykepleierne sa at dette ga dem mer tid hos brukerne. I et distrikt med 62 pasienter i Porsgrunn medførte multidoseinnføring 27,5 innsparte sykepleiertimer ukentlig (8). Tidsbesparelser er rapportert både i sykehjem og fra åpen omsorg andre steder (9 – 11).

Multidoseinnføringen endret ikke kontakthyppigheten mellom fastleger og hjemmetjeneste. Fordi multidosesystemet krever skriftlige ordineringer, blir trolig informasjonsutvekslingen om legemidler bedre enn ved telefoniske beskjeder. Men formaliserte prosedyrer kan forsinke iverksetting av endringer, slik som påpekt av mange av legene. At dette først og fremst ble problematisert av legene, kan skyldes at deres faglige perspektiv mer er rettet mot aktiv behandling enn mot pleie og omsorg. At de dessuten samtidig måtte forholde seg til flere pleiedistrikter der man praktiserte ulike rutiner, bidro trolig til merarbeidet. Det bør vurderes å utarbeide ensartede nasjonale retningslinjer på dette området – herunder hvem som skal være ansvarlig for å ajourføre pakkegrunnlaget for medisiner som administreres av hjemmetjenesten. I studiekommunen var dette hjemmetjenestene selv, i Trondheim har fastlegene dette ansvaret (Torgeir Fjermestad, Trondheim, personlig meddelelse juni 2006). Dette forholdet ble ikke berørt i spørreundersøkelsen, men spørsmålet er viktig og bør utredes nærmere.

I et annet arbeid fra samme kommune ble samsvaret mellom korresponderende medikamentlister hos fastleger og i hjemmetjenesten undersøkt samt hvor ofte dosettlegging ble anvendt i tillegg til multidosepakkene (12).

De 121 informantene fra hjemmetjenesten utgjorde samtlige aktuelle ansatte. Synspunktene er derfor representative for kommunen. Fordi lokale rutiner kan variere mye, må det likevel utvises forsiktighet med å generalisere erfaringene til hjemmetjenestene i sin alminnelighet. De fleste av legene som ikke deltok, arbeidet ved legesentre der man hadde som prinsipp ikke å delta i undersøkelser. Ellers var avslag begrunnet ut fra mangel på tid. Vi vet ikke om synspunktene til de 27 deltakende legene er representative for de 25 som ikke deltok. Kjønnsfordelingen blant deltakerne og allmennlegene i kommunen er den samme.

Intervjuene avspeiler trolig hvordan de som arbeider med multidosepakkede legemidler til daglig opplever at systemet fungerer. Ordningen innebærer mange potensielle muligheter for kvalitetsforbedring av legemiddelhåndteringen sammenliknet med dosettlegging. Optimal kvalitetsforbedring forutsetter imidlertid klar ansvarsfordeling og standardiserte rutiner for ordinering og informasjonsutveksling mellom leger, hjemmetjeneste, apotek og pakkeprodusent. Det er et tankekors at det fremdeles synes å være langt igjen til at slik informasjonsutveksling kan skje elektronisk.

Anbefalte artikler