Akutt hepatitt E

Sebastian Imre Sarvari; Gunnar Hoddevik; Arne Broch Brantsæter

Internasjonal medisin

Akutt hepatitt E

Sebastian Imre Sarvari, Gunnar Hoddevik, Arne Broch Brantsæter

Se alle artikler

Sebastian Imre Sarvari

Email: sebims1@hotmail.com

Sykehuset Asker og Bærum

Postboks 83

1309 Rud

Medisinsk Avdeling

Se alle artikler

Gunnar Hoddevik

Avdeling for virologi

Se alle artikler

Arne Broch Brantsæter

Divisjon for smittevern

Nasjonalt folkehelseinstitutt

Avdeling for infeksjonsovervåking

Abstract

Bakgrunn.

Hepatitt E opptrer i epidemier eller som sporadiske tilfeller og er et folkehelseproblem i endemiske områder. Sykdommen diagnostiseres sjelden i Norge.

Materiale og metode.

På bakgrunn av to pasienter med akutt hepatitt E etter opphold i India omtales virologi, epidemiologi, symptomatologi, kliniske funn og forebyggende tiltak, basert på relevant litteratur, data fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og laboratoriedata fra Folkehelseinstituttet.

Resultater og fortolkning.

Smittekilden er vanligvis forurenset drikkevann, som kan forårsake store epidemier. Smitte i industrialiserte land er beskrevet, og seroprevalensundersøkelser fra slike områder kan tyde på at smitte er vanligere enn tidligere antatt. I perioden 1994 – 2005 ble det ved Folkehelseinstituttet diagnostisert 38 tilfeller av hepatitt E. Samtlige pasienter med kjent smittested var smittet under opphold i endemiske områder. Norske leger bør overveie tilstanden hos pasienter med akutt hepatitt etter reise i endemiske områder, når andre vanlige årsaker er utelukket. Akutt hepatitt E diagnostiseres i Norge ved påvisning av antistoff mot viruset. Sykdomsforløpet er vanligvis kortvarig og mildt, bortsett fra hos gravide kvinner, som har høy dødelighet. Det finnes ingen spesifikk behandling eller vaksine. Hepatitt E er en vanlig sykdom i endemiske områder, der tilstanden opptrer sporadisk og som epidemier. Over 50 utbrudd er blitt rapportert i Sørøst- og Sentral-Asia, Midtøsten, Nord- og Vest-Afrika og Mexico. Til tross for stor global utbredelse, blir sykdommen sjelden diagnostisert i Norge.

Abstract

Results and interpretation.

38 cases of hepatitis E were diagnosed at the Norwegian Institute of Public Health during 12 years (1994 – 2005). All patients who knew where they had acquired the disease were infected in endemic areas. The source of infection is usually contaminated drinking water, which can cause large epidemics. Transmission in industrialised countries has been described, and seroprevalence studies suggest that it is more common than previously assumed. Norwegian doctors should consider the diagnosis in patients who present with acute hepatitis after visiting endemic areas. The illness is usually mild and of short duration, but pregnant women have a high mortality rate. There is no specific treatment or vaccine.

Artikkel

Vi beskriver to pasienter med akutt hepatitt E etter opphold i India og gir en kort omtale av virologi, epidemiologi, symptomatologi, klinisk funn og forebyggende tiltak basert på relevant litteratur, data fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og laboratoriedata fra Folkehelseinstituttet. Litteratur er fremskaffet ved bruk av søkeordene «hepatitis E» og «HEV» på PubMed.

Pasient 1. 44 år gammel mann av indisk herkomst som ett år tidligere var vaksinert mot hepatitt A. Etter en ukes opphold i India ble han ca. fem uker senere syk med slapphet, oppkast, magesmerter og feber. Før innleggelse ble det påvist forhøyede verdier av leverprøver med gammaglutamyltranspeptidase (GT) 169 U/l, aspartataminotransferase (ASAT) 536 U/l, alaninaminotransferase (ALAT) 2275 U/l, alkalisk fosfatase (ALP) 358 U/l, bilirubin 460 µmol/l, laktatdehydrogenase (LD) 676 U/l, albumin 40 g/l og amylase 225 U/l, forenlig med akutt hepatitt.

Ved sykehusinnleggelsen hadde pasienten lett redusert allmenntilstand og var ikterisk på hud og sclera. Leveren var noe forstørret. Det ble påvist sterkt forhøyet mengde IgG-antistoff mot hepatitt A (1 700 %), men ikke tilsvarende IgM- antistoff. Antistoffundersøkelser ga ikke holdepunkt for aktuell infeksjon med hepatitt B-, hepatitt C-, Epstein-Barr- eller cytomegalovirus. Prøve til påvisning av IgG-antistoff mot hepatitt E i serumprøve tatt tre, fire og seks uker etter sykdomsdebut viste grenseverdier, men var sterkt positiv etter fire måneder.

Pasientens allmenntilstand bedret seg i løpet av de påfølgende 3 – 4 uker. Verdiene av ASAT og ALAT falt raskt, mens GT økte til 203, ALP til 652 og bilirubin til 657 ca. en måned etter sykdomsdebut. Man oppfattet dette som et kolestatisk mønster, og forsøksvis ble pasienten behandlet med prednisolon 30 mg x 1, med gradvis nedtrapping over de nærmeste to månedene. Nærmest umiddelbart etter oppstart med prednisolon så man klinisk og biokjemisk bedring av hyperbilirubinemi.

Pasient 2. 48 gammel mann som etter opphold i India, fikk diaré i forbindelse med hjemreise. Seks uker senere fikk han muskelsmerter, frysninger og diffust ubehag i hele magen. Ved undersøkelse i sykehuset var han ikterisk i huden, hadde gule sclera, men var i god allmenntilstand.

Laboratorieundersøkelser viste følgende verdier: ASAT 5 300 U/l, ALAT 10 000 U/l, bilirubin 150 µmol/l, albumin 36 g/l, ALP 203 U/l, GT 219 U/l, INR 3,7. Undersøkelse på IgG-antistoff mot hepatitt E-virus i serum var sterkt positiv (ca. 2 200 ganger grenseverdi), forenlig med aktuell infeksjon med hepatitt E-virus. Det ble ikke funnet holdepunkt for aktuell infeksjon med hepatitt A-, hepatitt B-, hepatitt C-, Epstein-Barr- eller cytomegalovirus. Leverprøver og INR-verdier ble normalisert i løpet av 25 dager.

Virus og smittekilder

Hepatitt E forårsakes av hepatitt E-virus (HEV), som første gang ble påvist i 1983 ved immunelektronmikroskopi av avføring (fig 1). Viruset er et nakent, ikosahedralt, enkelttrådet RNA-virus som måler 32 – 34 nm i diameter, og som ikke er i slekt med hepatittvirusene A, B, C og D (1). Hepatitt E-virus fra pattedyr inndeles i fire genotyper, men bare én serotype, noe som er av betydning for diagnostikk og utvikling av vaksine. Hepatitt E-virus er nå plassert i en ny slekt, Hepevirus, i familien Hepeviridae (2).

Hepatitt E-virus hos gris har nært slektskap med humant hepatitt E-virus og kan overføres eksperimentelt til primater (3) – (8). HEV-liknende virus er også påvist hos kyr og kyllinger (3, 9). Serologisk er det holdepunkt for at gnagere kan infiseres (10, 11). Flere studier indikerer at hepatitt E-virus fra gris kan smitte mennesker (5, 7, 8, 12, 13). Det er imidlertid fortsatt omdiskutert om hepatitt E er en zoonose.

Drikkevann med fekal forurensning er viktigste smittekilde for mennesker og årsak til store epidemier i områder med dårlige sanitære forhold, ofte etter flom. Det første utbruddet av hepatitt E (den gang kalt enterisk non-A non B hepatitt) ble beskrevet i 1955 – 56 i Delhi, India (14). Direkte person-til-person-smitte er av mindre betydning. En angrepsrate blant husstandsmedlemmer på 1 – 2 % er lav sammenliknet med hepatitt A (1). Smitte fra matvarer er beskrevet (7), men synes generelt å være av mindre betydning. Tilfeller av vertikal transmisjon og smitte ved blodtransfusjon er også rapportert (15).

Geografisk utbredelse

Hepatitt E er en utbredt sykdom i tropiske og subtropiske strøk. Internasjonalt er det vist økende forekomst av anti-HEV-antistoff med alder, og mange land har en seroprevalens i aldersgruppen 16 – 20 år på over 20 % (16). I en svensk studie ble det påvist IgG-antistoff mot hepatitt E-virus hos 6,0 % av dialysepasienter og 5,2 % i kontrollgruppen (17). I en annen svensk studie fant man en seroprevalens på 13 % blant griseoppdrettere og 9,3 % i kontrollgruppen med antatt lav risiko for hepatitt E-virus (18). Verken dialysepasienter eller griseoppdrettere hadde signifikant økt risiko for hepatitt sammenliknet med respektive kontrollgrupper.

Det må imidlertid bemerkes at tilgjengelige antistofftester viser store forkjeller i sensitivitet og spesifisitet, og at det er knyttet spesiell stor usikkerhet til seroprevalensundersøkelser i ikke-endemiske land (19). Det er ikke klart om den relativt høye seroprevalensen i ikke-endemiske land skyldes reell infeksjon med humant hepatitt E-virus, kryssreaksjon med andre relaterte virus eller falskt positive reaksjoner. Det er imidlertid klart at akutt hepatitt E forekommer i industrialiserte land, også blant personer som ikke har reist til endemiske områder (7, 20, 21). Slike tilfeller er foreløpig ikke påvist i Norge.

Meldingsplikt og forekomst i Norge

Hepatitt E var meldingspliktig til Meldingssystem for infeksjonssykdommer (MSIS) fra 1994 frem til juli 2003. Så langt vi kjenner til, utføres ikke undersøkelse for anti-HEV- antistoff andre steder i Norge enn ved Folkehelseinstituttet. Frem til utgangen av 2005 var det diagnostisert 38 tilfeller av akutt hepatitt E i Norge (fig 2). I 14 tilfeller var personen smittet i India, 11 personer var smittet i Pakistan og åtte var smittet i henholdsvis Bangladesh, Nepal, Sri Lanka, Vietnam, Brasil, Den dominikanske republikk, Eritrea og Sudan. For fem av tilfellene var smittested ukjent, men alle disse pasientene hadde utenlandske navn. Gjennomsnittsalder var 38 år (10 – 65 år). 26 av pasientene var menn, ni var kvinner og for tre var kjønn ikke oppgitt. Kun åtte personer hadde nordisk/europeisk navn.

Kliniske forhold

Inkubasjonstiden for hepatitt E er 15 – 60 dager, gjennomsnittlig 40 dager. Fekal utskilling av hepatitt E-virus og viremi begynner ca. én uke før symptomdebut. Virusutskilling i avføring og viremi pågår sjelden lenger enn varigheten av biokjemisk hepatitt (22). Angrepsrate under epidemier er høyest i alderen 15 – 40 år.

Sykdommen debuterer oftest med et influensaliknende sykdomsbilde med feber og kvalme. De fleste pasienter utvikler ikke klinisk hepatitt, og mange har asymptomatisk infeksjon. Personer med HEV-infeksjon som utvikler klinisk hepatitt, har vanligvis et sykdomsbilde som ikke skiller seg fra bildet ved andre typer virushepatitt. Noen pasienter utvikler imidlertid en kolestatisk form med høye ALP-verdier, slik vi rapporterer hos pasient 1. Kronisk bærerskap er ikke beskrevet.

Total dødelighet under epidemier har vært anslått til 0,2 – 4 % (1). Dødelighet blant gravide, spesielt i siste trimester, er imidlertid så høy som 10 – 20 % (23). Så langt vi kjenner til, er det ikke konstatert dødsfall som følge av hepatitt E i Norge.

Det finnes ingen spesifikk behandling mot hepatitt E (1). Pasient 1 ble forsøksvis behandlet med prednisolon pga. protrahert forløp med kolestatisk mønster og reagerte tilsynelatende positivt på dette. Effekt av steroider i denne sammenheng er imidlertid ikke dokumentert.

Diagnostikk

IgM-antistoff mot hepatitt E-virus kan normalt påvises fra symptomdebut og deretter i 2 – 3 måneder (fig 3). Anti-HEV-IgG-antistoff kan påvises kort tid etter IgM-respons. IgG- antistoff kan påvises i mange år, opptil 14 år hos 47 % av pasientene (1). Det er ukjent om pasienter som mister IgG-antistoff mot hepatitt E-virus, også mister beskyttende immunitet (1).

Ved Folkehelseinstituttet utføres påvisning av IgG-antistoff i serum eller plasma (HEV-ELISA, MP Biomedicals United States, 29525 Fountain Pkwy, Solon, OH 44139 United States). IgM-påvisning utføres ikke. Kliniske opplysninger, sammenholdt med reiseanamnese og vurdering av virusspesifikt IgG-titer i forhold til mulig smittetidspunkt, har til nå vært oppfattet som tilstrekkelig til å utrede aktuelle tilfeller.

Infeksjon med hepatitt E-virus kan også diagnostiseres ved nukleinsyrepåvisning i blod og avføring (22). Det arbeides også med tester til påvisning av HEV-antigen. Studier på aper har vist at HEV-antigen kan påvises i serum før påvisning av antistoff og før nivåstigning av leverenzymer (24). Etter det vi kjenner til, er verken antigentester eller nukleinsyrebaserte metoder tilgjengelig for påvisning av hepatitt E-virus i Norge.

Pasienter med akutt hepatitt etter reise siste to måneder til endemiske områder, bør undersøkes for hepatitt E-infeksjon om det ikke finnes holdepunkt for annen akutt infeksiøs hepatitt. Andre personer med akutt hepatitt bør også vurderes undersøkt med tanke på hepatitt E etter at mer vanlige årsaker til hepatitt er utelukket (25).

Forebyggende tiltak

Det viktigste folkehelsetiltak for å bekjempe infeksjon med hepatitt E-virus, er forbedring av sanitære forhold i endemiske områder, spesielt ved å sikre befolkningen rent drikkevann. Reisende til endemiske områder kan forebygge smitte ved å innta kun desinfiserte eller industrifremstilte drikkevarer og følge vanlige forholdsregler som hindrer smitte gjennom mat (26). Det foregår arbeid med utvikling av vaksine mot hepatitt E-virus (27), men slik vaksine er ennå ikke tilgjengelig. Normalt humant immunglobulin, som inneholder lavt titer av anti-HEV-IgG-antistoff mot hepatitt E-virus, gir ingen beskyttelse.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Main findings

Tabell

Hovedbudskap
Hepatitt E-virus kan forårsake både sporadisk og epidemisk hepatitt E i endemiske områder Forurenset drikkevann er den vanligste smittekilden Sykdommen har gjerne et mildt forløp, men hos gravide kan dødeligheten være høy De siste årene er det diagnostisert under ti tilfeller i Norge per år, alle etter reiser i endemiske områder Det finnes ingen vaksine eller spesifikk behandling

Litteratur

1.
Worm HC, van der Poel WH, Brandstatter G. Hepatitis E: an overview. Microbes Infect 2002; 4: 657 – 66.
2.
Emerson SU, Anderson D, Arankalle A et al. Hepevirus. I: Fauquet CM, Mayo MA, Maniloff J et al., red. Virus taxonomy: eighth report of the ICTV. London: Elsevier/Academic Press, 2004: 851 – 5.
3.
Wang YC, Zhang HY, Xia NS et al. Prevalence, isolation, and partial sequence analysis of hepatitis E virus from domestic animals in China. J Med Virol 2002; 67: 516 – 21.
4.
Banks M, Heath GS, Grierson SS et al. Evidence for the presence of hepatitis E virus in pigs in the United Kingdom. Vet Rec 2004; 154: 223 – 7.
5.
Banks M, Bendall R, Grierson S et al. Human and porcine hepatitis E virus strains, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2004; 10: 953 – 5.
6.
Huang FF, Haqshenas G, Guenette DK et al. Detection by reverse transcription-PCR and genetic characterization of field isolates of swine hepatitis E virus from pigs in different geographic regions of the United States. J Clin Microbiol 2002; 40: 1326 – 32.
7.
Yazaki Y, Mizuo H, Takahashi M et al. Sporadic acute or fulminant hepatitis E in Hokkaido, Japan, may be food-borne, as suggested by the presence of hepatitis E virus in pig liver as food. J Gen Virol 2003; 84: 2351 – 7.
8.
Meng XJ, Halbur PG, Shapiro MS et al. Genetic and experimental evidence for cross-species infection by swine hepatitis E virus. J Virol 1998; 72: 9714 – 21.
9.
Billam P, Huang FF, Sun ZF et al. Systematic pathogenesis and replication of avian hepatitis E virus in specific-pathogen-free adult chickens. J Virol 2005; 79: 3429 – 37.
10.
Kabrane-Lazizi Y, Fine JB, Elm J et al. Evidence for widespread infection of wild rats with hepatitis E virus in the United States. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 331 – 5.
11.
Hirano M, Ding X, Li TC et al. Evidence for widespread infection of hepatitis E virus among wild rats in Japan. Hepatol Res 2003; 27: 1 – 5.
12.
Ijaz S, Arnold E, Banks M et al. Non-travel-associated hepatitis e in England and Wales: demographic, clinical, and molecular epidemiological characteristics. J Infect Dis 2005; 192: 1166 – 72.
13.
Meng XJ, Wiseman B, Elvinger F et al. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians working with swine and in normal blood donors in the United States and other countries. J Clin Microbiol 2002; 40: 117 – 22.
14.
Viswanathan R. Epidemiology. Indian J Med Res 1957; 45: 1 – 29.
15.
Singh S, Mohanty A, Joshi YK et al. Mother-to-child transmission of hepatitis E virus infection. Indian J Pediatr 2003; 70: 37 – 9.
16.
Abe K, Li TC, Ding X et al. International collaborative survey on epidemiology of hepatitis E virus in 11 countries. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006; 37: 90 – 5.
17.
Sylvan SPE, Jacobson SH, Christenson B. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus among hemodialysis patients in Sweden. J Med Virol 1998; 54: 38 – 43.
18.
Olsen B, Axelsson-Olsson D, Thelin A et al. Unexpected high prevalence of IgG-antibodies to hepatitis E virus in Swedish pig farmers and controls. Scand J Infect Dis 2006; 38: 55 – 8.
19.
Mast EE, Alter MJ, Holland PV et al. Evaluation of assays for antibody to hepatitis E virus by a serum panel. Hepatitis E Virus Antibody Serum Panel Evaluation Group. Hepatology 1998; 27: 857 – 61.
20.
Ijaz S, Arnold E, Banks M et al. Non-travel-associated hepatitis e in England and wales: demographic, clinical, and molecular epidemiological characteristics. J Infect Dis 2005; 192: 1166 – 72.
21.
Sadler GJ, Mells GFG, Shah NH et al. UK acquired hepatitis E – an emerging problem? J Med Virol 2006; 78: 473 – 5.
22.
Aggarwal R, Kini D, Sofat S et al. Duration of viraemia and faecal viral excretion in acute hepatitis E. Lancet 2000; 356: 1081 – 2.
23.
Ijaz S, Arnold E, Banks M et al. Non-travel-associated hepatitis e in England and wales: demographic, clinical, and molecular epidemiological characteristics. J Infect Dis 2005; 192: 1166 – 72.
24.
Zhang F, Li X, Li Z et al. Detection of HEV antigen as a novel marker for the diagnosis of hepatitis E. J Med Virol 2006; 78: 1441 – 8.
25.
Ijaz S, Arnold E, Banks M et al. Non-travel-associated hepatitis e in England and Wales: demographic, clinical, and molecular epidemiological characteristics. J Infect Dis 2005; 192: 1166 – 72.
26.
Khuroo MS. Viral hepatitis in international travellers: risks and prevention. Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 143 – 52.
27.
Worm HC, Wirnsberger G. Hepatitis E vaccines: progress and prospects. Drugs 2004; 64: 1517 – 31.

Publisert: 9. august 2007

Utgave 15, 9. august 2007

Tidsskr Nor Lægeforen 9. august 2007

Manuskriptet ble mottatt 11.10. 2006 og godkjent 5.3. 2007. Medisinsk redaktør Petter Gjersvik.

127

:

1966-8

Publisert: 9. august 2007

Utgave 15, 9. august 2007

Tidsskr Nor Lægeforen 2007

127

:

1966-8

Manuskriptet ble mottatt 11.10. 2006 og godkjent 5.3. 2007. Medisinsk redaktør Petter Gjersvik.

PDF

Skriv ut

Akutt hepatitt E

Bakgrunn.

Materiale og metode.

Resultater og fortolkning.

Background.

Material and methods.

Results and interpretation.

Virus og smittekilder

Geografisk utbredelse

Meldingsplikt og forekomst i Norge

Kliniske forhold

Diagnostikk

Forebyggende tiltak

Tabell

Anbefalte artikler