Diskusjon
Behandlingen av pasienter med koronarsykdom har vært gjenstand for omfattende forandringer de siste årene. Både nye medikamentelle behandlingsmuligheter og utstrakt bruk av revaskularisering har forandret koronarsykdommens manifestasjonsform. Antallet pasienter med større hjerteinfarkt komplisert med hjertesvikt avtar, mens antallet pasienter med et akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon øker (21). Disse pasientene med etablert koronarsykdom, men ofte uten infarktsekvele, utgjør en populasjon som skiller seg fra den som har inngått i kliniske studier på 1980- og 90-tallet.
Det foreligger lite dokumentasjon i form av prospektive, kontrollerte og randomiserte studier for at trening ved PCI-behandlet koronarsykdom uten gjennomgått myokardinfarkt reduserer sykelighet og dødelighet, og dette kan være årsaken til at regelmessig trening som del av behandlingen etter PCI for koronarsykdom uten infarkt brukes lite.
Epidemiologiske observasjonsstudier hos friske individer viser derimot at regelmessig fysisk aktivitet fremmer kardiovaskulær helse, og er forbundet med lavere mortalitet (1). Hva som er årsaken til dette er uklart, men det kan delvis skyldes effekt av konfunderende variabler. For eksempel er fysisk aktivitet inverst relatert til alder, røyking, hypertensjon, kroppsmasseindeks, midje-hofte-ratio, verdier for totalkolesterol, triglyserider og apolipoprotein B (13).
Mulige mekanismer for effekten av trening omfatter en gunstig påvirkning av betennelsesprosessen i karene og endotelcellenes NO-metabolisme. I tillegg utvikles kollateralnettverket i myokardsirkulasjonen hos pasienter med stenoserende koronarsykdom (22) slik at okklusjon av et større eller mindre kar tåles bedre.
Koronar hjertesykdom kjennetegnes av inflammasjon som er forbundet med endotelial dysfunksjon og progrediering av koronar arteriosklerose. Denne betennelsen er kroppens reaksjon på skadelige prosesser, og er karakterisert ved blant annet økt cellulær aktivitet. Serumkonsentrasjonen av interleukin-6 (IL-6) og CRP gjenspeiler intensiteten av betennelse i karveggen og kan forutsi stabiliteten av arteriosklerotiske plakk (23). Myke arteriosklerotiske plakk er assosiert med økt plasmakonsentrasjon av CRP og økt risiko for restenosering etter PCI (24).
Intensiv trening fører til en kortvarig inflammatorisk akuttfasereaksjon kjennetegnet av en stigning av CRP og kreatininkinasenivået i plasma. Stigningen av CRP er relatert til både treningsintensitet og den involverte muskelmassen og gjenspeiler frisetting av interleukin-6 fra muskulaturen (25). Regelmessig trening har derimot motsatt effekt, og senker plasmakonsentrasjonen av CRP og andre inflammatoriske markører både hos friske mennesker og hos pasienter med koronarsykdom (10, 12).
Denne effekten kan delvis være relatert til tap av visceralt fettvev, som er en kilde for produksjon av proinflammtoriske cytokiner som IL-6 og tumornekrosefaktor α (TNF-α) (26). Imidlertid indikerer flere studier at forholdet mellom fysisk aktivitet og lavere CRP-nivå er uavhengig av kroppsmasseindeks eller midje-hofte-ratio (9). Om reduksjonen i CRP i plasma relatert til trening er forbundet med bedret endotelfunksjon eller en reduksjon av kliniske endepunkter som for eksempel restenosering er ikke undersøkt.
Endoteldysfunksjon er det første skrittet i utviklingen av koronarsykdom, og er karakterisert ved økt permeabilitet for lipoproteiner og oppregulering av cellulære adhesjonsmolekyler som tiltrekker betennelsesceller (27). Avleiring av lipoproteiner tiltrekker makrofager og andre inflammatoriske celler, noe som illustrerer at inflammasjon og endotelcelledysfunksjon går hånd i hånd.
Endotelcellene regulerer den vasomotoriske tonusen i arteriene ved hjelp av produksjon og frisetting av NO. En intakt NO-metabolisme er forutsetningen for en adekvat blodtilførsel til vevet ved økt fysisk aktivitet (28).
En prospektiv observasjonsstudie fra Italia viser at endotelial dysfunksjon bedømt med blodstrømsmediert vasodilatation av a. brachialis er en risikofaktorer for utviklingen av restenose i stenten etter PCI-behandling (29). En liten studie har vist at trening fører til økt biotilgjengelighet av NO og dermed representerer en ikke-farmakologisk mulighet for å forbedre endotelcellenes funksjonen (14).