Diskusjon
Det foreligger et svært begrenset antall nyere studier der man sammenlikner behandlingsresultatene av transvesikale prostatektomier med resultatene av transurethral reseksjon av prostata, som i dag anses som gullstandard for kirurgisk behandling av symptomgivende, godartet prostataforstørrelse. De data som foreligger om resultater av transvesikale prostatektomier, stammer fra eldre studier, eller fra materialer oppgjort i utviklingsland. De sistnevnte kan det kan være vanskelig å sammenlikne med våre resultater, pga. manglende teknologi og/eller kvaliteten på helsevesenet i disse landene (4, 5). Imidlertid kan det synes som om behandlingsresultatene av transvesikale prostatektomier er samsvarende selv når prosedyren utføres i våre dager, og i vestlige land (4). I vårt tiårsmateriale syntes det å være en god behandlingsmetode, der de fleste pasientene fikk rask og vedvarende bedring av sine vannlatingsplager; noe som også samsvarer med litteraturen (3). Vår studie omfatter imidlertid bare 66 pasienter, og det er vanskelig å trekke sikre slutninger.
Det var mange ulike førsteoperatører, hver enkelt gjorde få inngrep. Når det gjøres så få inngrep av denne typen, bør det overveies om ikke noen få overleger ved hver avdeling bør gjøre disse inngrepene, og at leger under spesialisering bør delta aktivt i operasjonene sammen med disse overlegene. På denne måten kan kvaliteten sikres.
Vi fant ved vårt sykehus en relativt høy perioperativ reoperasjonsfrekvens, samt at halvparten av pasientene hadde behov for blodtransfusjon. Dette er høyere enn hva som er rapportert tidligere (tab 2). Vi fant ikke noen spesiell grense for Hb-verdi før oppstart av transfusjon. Transfusjon ser ut til bli iverksatt etter personlig skjønn hos kirurg eller anestesilege. En annen årsak kan være at kjertlene i vårt materiale var større enn i sammenliknbare studier (tab 2). Større prostatakjertler som fjernes, vil medføre økt blødning, både per- og postoperativt.
Per- og postoperativ blødning syntes også å være betydelig høyere enn hva som i litteraturen angis ved transurethral prostatareseksjon. Fra en undersøkelse ved vår avdeling vet vi at 25 – 28 % av pasientene ved transurethral prostatareseksjon fikk blodtransfusjon i perioden 1990 – 2000 (C. Busch & L. Dæhlin, Innlegg ved 26th Congress of Société Internationale d`Urologie, Stockholm 2002). Her må man imidlertid ta med i betraktningen at behandlingsresultater og blødningskomplikasjoner ved transurethrale prostatareseksjoner oftest dreier seg om langt mindre prostatakjertler enn ved transvesikale prostatektomier.
Vi fant at minst seks av pasientene måtte reopereres etter mer enn tre måneder. Dette samsvarer med arbeidet til Madersbacher og medarbeidere i Østerrike, som angir at 9,5 % hadde behov for transurethral reoperasjon (7). Andre angir imidlertid lavere tall, som Serretta og medarbeidere som har en reoperasjonsfrekvens på 3,6 % (4).
To pasienter (5 %) i langtidsoppfølgingen var totalt inkontinente, noe som var et høyere tall enn forventet. Adam og medarbeidere (2) angir permanent inkontinens hos 0,5 % av pasientene, mens Serretta og medarbeidere angir 1,2 % (4). Det er i disse arbeidene ikke angitt tidspunkt for når lekkasjeproblemene ble registrert og heller ikke alvorlighetsgrad.
Ved gjennomgang av journalene ved vårt sykehus, fant vi at det ikke var noe fast kontrollopplegg etter transvesikale prostatektomier, og mange pasienter var fulgt opp av primærlege (24 av 66). I de tilfellene vi fant journalopplysninger om etterkontroll, var det åtte pasienter som anga lekkasjeproblemer. Tre av disse var imidlertid blitt kontinente da de besvarte spørreskjemaet. De to totalt inkontinente pasientene var ikke fulgt opp med adekvate polikliniske kontroller. Et fast kontrollopplegg for disse pasientene er viktig for å fange opp pasienter med alvorlige komplikasjoner, som total urininkontinens.
Til tross for at andelen transurethrale prostatareseksjoner som utføres sammenliknet med transvesikale prostatektomier varierer svært i ulike land (5), hersker det nå internasjonal enighet om at indikasjonen for transvesikal prostatektomi bør begrenses til store prostatakjertler. Det er imidlertid uenighet om hvor grensen bør gå. Adam og medarbeidere (2) benyttet 60 cm³ som grense. Vi har benyttet 100 cm³, og det foreligger også innen Norge uenighet om dette.
Nye miniinvasive metoder for denne pasientgruppen ville være ønskelig for å minske morbiditeten. Hittil har imidlertid ikke resultatene ved slik behandling av store kjertler vært gode nok til at man har ansett dette som førstevalg med henblikk på behandlingsmetode. Imidlertid benyttes miniinvasive metoder i et visst omfang dersom det foreligger betydelig komorbiditet.