Transvesikal prostatektomi

Marianne Takle, Karin Hjelle, Christian Beisland Om forfatterne
Artikkel

Transvesikal prostatektomi er en operasjonsmetode som raskt og fullstendig kan hjelpe pasienter med infravesikal obstruksjon. Den første operasjonen i Norge ble trolig utført av Jørgen Sandberg (1850 – 1942) i Bergen i 1904 (1). Med utviklingen av transurethral kirurgi i siste del av det 20. århundre, hvor denne behandlingen etter hvert ble gullstandard for operativ behandling av symptomgivende, godartet prostataforstørrelse, avtok hyppigheten av åpne prostatektomier etter ca. 1975.

Transurethral prostatareseksjon er nå den vanligste operasjonsmetoden for symptomgivende, godartet prostataforstørrelse. Forholdet anslås til 20 : 1 sammenliknet med åpen kirurgi, men det er variasjoner mellom ulike land (2, 3).

Transvesikale prostatektomier utføres relativt sjelden i våre dager, hvilket medfører at yngre urologer får liten erfaring, både med å utføre inngrepet selvstendig og med pasientoppfølgingen etter prosedyren. Det kan derfor være vanskelig å fange opp om inngrepet medfører langtidskomplikasjoner, som ikke blir registrert fordi hver enkelt lege ser få av disse pasientene. Vi ønsket å evaluere avdelingens resultater ved dette inngrepet, og vurdere disse mot internasjonalt publiserte materialer.

Materiale og metode

Vi har gått gjennom journalene til alle pasientene som ble operert med transvesikale prostatektomier ved Urologisk seksjon, Kirurgisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus i perioden 1994 – 2003, til sammen 66 pasienter. Dette utgjør færre enn 5 % av kirurgiske prosedyrer for symptomgivende, godartet prostataforstørrelse ved Haukeland Universitetssjukehus i denne perioden. Av disse var 56 (85 %) pasienter fortsatt i live i august 2004, med en median oppfølgingstid på 3,9 år (gjennomsnitt 4,4 år, variasjonsbredde 0,7 – 10,2 år).

De gjenlevende pasientene som var operert med transvesikal prostatektomi (n = 56), ble bedt om å delta i en spørreskjemaundersøkelse. 48 pasienter besvarte spørreskjemaet, det utgjør 86 % av de gjenlevende og 73 % av totalmaterialet. Spørreskjemaet var todelt. Del 1 besto av spørsmål om tilfredshet/komplikasjoner og rebehandling, mens del 2 var et IPSS-skjema (International Prostate Symptom Score) med henblikk på å belyste vannlatingssituasjonen per 1.8. 2004.

For sammenlikning av grupper med parede variabler benyttet vi Wilcoxons test. For beregning av korrelasjon er det benyttet Pearsons korrelasjonskoeffisient. En p-verdi ≤ 0,05 betraktes som statistisk signifikant. Den statistiske bearbeidingen er utført ved hjelp av programvaren SPSS versjon 11.0.

Resultater

Preoperative pasientkarakteristika er angitt i tabell 1 og tabell 2 (2 – 6). 58 av pasientene hadde indikasjonen symptomgivende, godartet prostataforstørrelse, fem hadde dobbeltindikasjonen blærestein og symptomgivende, godartet prostataforstørrelse. De øvrige indikasjonene var en fastsittende prostataspiral som ikke lot seg fjerne transurethralt, og vedvarende blødning etter transurethral reseksjon av prostata. Ett inngrep ble utført i forbindelse med reoperasjon etter perforasjon under transurethral reseksjon.

Tabell 1  Karakteristika hos pasienter før transvesial prostatektomi ved Haukeland Universitetssjukehus 1994 – 2003

Antall pasienter

(%)

Indikasjoner for operasjonen (n = 66)

 Symptomgivende, godartet prostataforstørrelse

58

(88)

 Blærestein og symptomgivende, godartet prostataforstørrelse

5

(8)

 Annet

3

(5)

Tidligere kirurgisk behandling av symptomgivende, godartet prostataforstørrelse (n = 58)

48

(83)

 Ingen

4

(7)

 Transurethral mikrobølge-(varme)behandling

4

(7)

 Transurethral reseksjon av prostata

2

(3)

Tidligere medikamentell behandling av symptomgivende, godartet prostataforstørrelse (n = 58)

36

(62)

 Ingen

14

(24)

 Alfablokker

4

(7)

 5-alfareduktasehemmer

4

(7)

ASA ved operasjon (n = 58)

 ASA I

15

(26)

 ASA II

30

(52)

 ASA III

13

(22)

Vannlating før operasjon (n = 66)

 Spontan vannlating

27

(41)

 Permanent blærekateter

27

(41)

 Ren intermitterende kateterisering

12

(18)

Estimering av prostatastørrelse preoperativt (n = 66)

 Ultralyd + rektal eksplorasjon

23

(35)

 Cystoskopi + rektal eksplorasjon

19

(29)

 Rektal eksplorasjon alene

24

(36)

Tabell 2  Pre, peri- og postoperative funn i vår studie sammenliknet med litteraturen

Vår studie Gjennomsnitt (varians)

Litteraturen (referansenummer)

Alder (år) (n = 66)

73 (57 – 92)

68,5 – 70,0 (2 – 6)

Prostatavolum (cm³) (n = 59)

117 (30 – 220)

75 – 113 (2 – 6)

PSA (ng/ml) (n = 57)

14,4 (1,3 – 87)

3,4 – 7,15 (2, 4, 5)

Preoperativt biopsert (%)

29

Ikke angitt

Maksimal urinstrøm (ml/s) (n = 26)

8,2 (0 – 15,5)

3,6 – 9,1 (2, 3, 5, 6)

Resturin (ml) (n = 37)

193 (0 – 2 000)

85 – 292 (2 ,3, 5, 6)

Operasjonstid (min) (n = 64)

88,0 (45 – 180)

62,5 – 90,6 (2, 3, 6)

Prostatavekt (g) (n = 62)

107 (20 – 270)

63,4 – 96,4 (2, 3, 6)

Antall døgn med sårdren (n = 66)

2,9 (0 – 7)

Antall døgn med gjennomskylling (n = 66)

3,1 (1 – 7)

Katetertid (dager) (n = 66)

7,2 (5 – 21)

5,4 – 8,1 (2 – 4, 6)

Postoperative liggedøgn (n = 66)

8,4 (5 – 19)

6,2 – 10,5 (2 – 4, 6)

Blodtransfusjoner (%) (n = 66)

50

0 – 18,9 (2 – 4, 6)

Insidensielle karsinomer (%) (n = 66)

6,9

6,5 – 7,5 (2, 6)

Maksimal urinstrøm postoperativt (ml/s) (n = 27)

19,2 (5 – 52)

20,8 – 29 (2, 3, 6)

Resturin postoperativt (ml) (n = 27)

55 (0 – 180)

0,0 – 8 (2, 3, 6)

De peri- og postoperative funn er fremstilt i tabell 2. Gjennomsnittlig vekt av prostatapreparatet var 107 g (median 100 g, spredning 20 – 270 g), og vi fant at det var bedre korrelasjon mellom preoperativ størrelsesvurdering og postoperativ preparatvekt i gruppen hvor transrektal ultralyd var benyttet (r = 0,7 versus r = 0,33).

De 66 inngrepene ble utført av totalt 21 ulike førsteoperatører, hovedsakelig assistentleger med assistanse av overleger. Antallet inngrep per operatør var 1 – 8.

Ingen av pasientene døde innen 30 dager etter operasjonen, og 70 % av pasientene hadde et helt ukomplisert postoperativt forløp. Komplikasjoner er fremstilt i tabell 3. Seks av pasientene ble reoperert mer enn tre måneder etter inngrepet, fire på grunn av urethrastriktur/blærehalssklerose, en med cystolitotripsi, og en for vedvarende blødning. Av de strikturopererte hadde to preoperativt permanent blærekateter eller intermitterende kateterisering. Disse fire pasientene hadde blærekateter postoperativt gjennomsnittlig fire dager lenger enn de øvrige (henholdsvis 11 og sju dager).

Tabell 3  Postoperative komplikasjoner for pasienter operert for symptomgivende, godartet prostataforstørrelse i denne studien sammenliknet med litteraturen

Komplikasjoner

Antall pasienter

(%)

Litteraturen (referansenummer)

Tidlige (< 30 dager postoperativt)

(n = 58)

 Ingen

41

(71)

 Urgeinkontinens/lekkasje

2

(4)

 Sårinfeksjon

3

(5)

3,1 – 5,47 (2, 3, 5)

 Urinveisinfeksjon

5

(9)

2.6 – 12,9 (2, 3, 5)

 Akutt hjerteinfarkt

1

(2)

 Urinretensjon

2

(4)

 Arytmi

1

(2)

 Akutt forvirring

1

(2)

 Blødning

6

(10)

0 – 11,6 (3 – 6)

 Reoperasjon

5

(9)

1,1 – 8,3 (2,4 – 6)

Sene (> 3 md. postoperativt)

(n = 42)

 Ingen

29

(69)

 Inkontinens

5

(12)

0 – 9,4 (2 – 5)

 Striktur

4

(10)

 Vedvarende blødning

1

(2)

På tidspunktet for spørreundersøkelsen var 42 av 48 pasienter (88 %) fornøyd eller svært fornøyd med vannlatingen (tab 4). En pasient hadde behov for intermitterende kateterisering; de øvrige later vannet spontant. Spørreundersøkelsen (n = 42) viste også at lekkasje var det største problemet etter inngrepet. En pasient hadde lekkasje etter vannlating, en pasient hadde nattlig lekkasje, en hadde lekkasje ved anstrengelser og to pasienter (5 %) var totalt inkontinente. 37 pasienter (88 %) hadde ingen lekkasjeproblemer. 25 pasienter (52 %) anga endring i potensen etter inngrepet.

Tabell 4 Pasientenes tilfredshet, og resultater (IPSS) etter operasjon. Livskvalitetsskala 1 – 5 (0 = svært god livskvalitet, 5 = svært dårlig)

Antall pasienter (n = 45)

(%)

Livskvalitetsindeks

 0

30

(67)

 1 – 3

12

(27)

 4 – 5

3

(7)

IPSS-skår

 0 – 5

32

(71)

 6 – 10

9

(20)

 >10

4

(9)

Vi fant en bedring i maksimal urinstrømshastighet fra 8,2 ml/s preoperativt, til 19,2 ml/s postoperativt. Resturinmengden, der det var tilgang på disse opplysningene, gikk ned fra 193 ml til 55 ml postoperativt. Endringene både med hensyn til maksimal urinstrømshastighet og resturin er statistisk signifikante (p < 0,05).

Diskusjon

Det foreligger et svært begrenset antall nyere studier der man sammenlikner behandlingsresultatene av transvesikale prostatektomier med resultatene av transurethral reseksjon av prostata, som i dag anses som gullstandard for kirurgisk behandling av symptomgivende, godartet prostataforstørrelse. De data som foreligger om resultater av transvesikale prostatektomier, stammer fra eldre studier, eller fra materialer oppgjort i utviklingsland. De sistnevnte kan det kan være vanskelig å sammenlikne med våre resultater, pga. manglende teknologi og/eller kvaliteten på helsevesenet i disse landene (4, 5). Imidlertid kan det synes som om behandlingsresultatene av transvesikale prostatektomier er samsvarende selv når prosedyren utføres i våre dager, og i vestlige land (4). I vårt tiårsmateriale syntes det å være en god behandlingsmetode, der de fleste pasientene fikk rask og vedvarende bedring av sine vannlatingsplager; noe som også samsvarer med litteraturen (3). Vår studie omfatter imidlertid bare 66 pasienter, og det er vanskelig å trekke sikre slutninger.

Det var mange ulike førsteoperatører, hver enkelt gjorde få inngrep. Når det gjøres så få inngrep av denne typen, bør det overveies om ikke noen få overleger ved hver avdeling bør gjøre disse inngrepene, og at leger under spesialisering bør delta aktivt i operasjonene sammen med disse overlegene. På denne måten kan kvaliteten sikres.

Vi fant ved vårt sykehus en relativt høy perioperativ reoperasjonsfrekvens, samt at halvparten av pasientene hadde behov for blodtransfusjon. Dette er høyere enn hva som er rapportert tidligere (tab 2). Vi fant ikke noen spesiell grense for Hb-verdi før oppstart av transfusjon. Transfusjon ser ut til bli iverksatt etter personlig skjønn hos kirurg eller anestesilege. En annen årsak kan være at kjertlene i vårt materiale var større enn i sammenliknbare studier (tab 2). Større prostatakjertler som fjernes, vil medføre økt blødning, både per- og postoperativt.

Per- og postoperativ blødning syntes også å være betydelig høyere enn hva som i litteraturen angis ved transurethral prostatareseksjon. Fra en undersøkelse ved vår avdeling vet vi at 25 – 28 % av pasientene ved transurethral prostatareseksjon fikk blodtransfusjon i perioden 1990 – 2000 (C. Busch & L. Dæhlin, Innlegg ved 26th Congress of Société Internationale d`Urologie, Stockholm 2002). Her må man imidlertid ta med i betraktningen at behandlingsresultater og blødningskomplikasjoner ved transurethrale prostatareseksjoner oftest dreier seg om langt mindre prostatakjertler enn ved transvesikale prostatektomier.

Vi fant at minst seks av pasientene måtte reopereres etter mer enn tre måneder. Dette samsvarer med arbeidet til Madersbacher og medarbeidere i Østerrike, som angir at 9,5 % hadde behov for transurethral reoperasjon (7). Andre angir imidlertid lavere tall, som Serretta og medarbeidere som har en reoperasjonsfrekvens på 3,6 % (4).

To pasienter (5 %) i langtidsoppfølgingen var totalt inkontinente, noe som var et høyere tall enn forventet. Adam og medarbeidere (2) angir permanent inkontinens hos 0,5 % av pasientene, mens Serretta og medarbeidere angir 1,2 % (4). Det er i disse arbeidene ikke angitt tidspunkt for når lekkasjeproblemene ble registrert og heller ikke alvorlighetsgrad.

Ved gjennomgang av journalene ved vårt sykehus, fant vi at det ikke var noe fast kontrollopplegg etter transvesikale prostatektomier, og mange pasienter var fulgt opp av primærlege (24 av 66). I de tilfellene vi fant journalopplysninger om etterkontroll, var det åtte pasienter som anga lekkasjeproblemer. Tre av disse var imidlertid blitt kontinente da de besvarte spørreskjemaet. De to totalt inkontinente pasientene var ikke fulgt opp med adekvate polikliniske kontroller. Et fast kontrollopplegg for disse pasientene er viktig for å fange opp pasienter med alvorlige komplikasjoner, som total urininkontinens.

Til tross for at andelen transurethrale prostatareseksjoner som utføres sammenliknet med transvesikale prostatektomier varierer svært i ulike land (5), hersker det nå internasjonal enighet om at indikasjonen for transvesikal prostatektomi bør begrenses til store prostatakjertler. Det er imidlertid uenighet om hvor grensen bør gå. Adam og medarbeidere (2) benyttet 60 cm³ som grense. Vi har benyttet 100 cm³, og det foreligger også innen Norge uenighet om dette.

Nye miniinvasive metoder for denne pasientgruppen ville være ønskelig for å minske morbiditeten. Hittil har imidlertid ikke resultatene ved slik behandling av store kjertler vært gode nok til at man har ansett dette som førstevalg med henblikk på behandlingsmetode. Imidlertid benyttes miniinvasive metoder i et visst omfang dersom det foreligger betydelig komorbiditet.

Konklusjon

Transvesikal prostatektomi synes å være et inngrep med betydelig perioperativ blødningsfrekvens og reoperasjonsfrekvens, men lav perioperativ dødelighet. Ved bedømming av prostatas størrelse, synes transrektal ultralyd å være en bedre metode enn palpasjon. De fleste pasienter har god langtidseffekt av inngrepet, og har liten bruk for hjelpemidler for å bedre vannlatingen i ettertid. Flere enn vi forventet har imidlertid lekkasjeproblemer. En tettere oppfølging i etterkant av inngrepet bør derfor vurderes.

Anbefalte artikler