()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Pasienter med sykelig fedme har økt risiko for kroniske sykdommer, nedsatt livskvalitet og redusert forventet levealder. Konservative tiltak gir utilfredsstillende vekttap over tid og kirurgisk behandling utføres nå i alle helseregioner.

    Metode.

    Metode.

    Denne oversiktsartikkelen er basert på litteratursøk i elektroniske databaser. Vi beskriver inngrepene gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch), preoperative forberedelser og forventede resultater etter operasjonene. Bruken av operasjonsmetodene i Norge omtales også.

    Resultater.

    Resultater.

    Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006. Etter gastrisk bypass oppnås et vekttap på ca. 30 %. Type 2-diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi og obstruktiv søvnapné bedres hos de fleste pasientene. Majoriteten angir bedret livskvalitet to år etter operasjonen. Operativ dødelighet er under 1 % og kirurgiske komplikasjoner forekommer hos ca. 20 %. Ernæringsforstyrrelser er hyppig. Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling gir noe høyere vekttap enn gastrisk bypass, men er et mer omfattende inngrep. Livslang medisinsk oppfølging anbefales etter fedmeoperasjon.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    For utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ, men det er behov for kontrollerte langtidsstudier.

    Abstract

    Background.

    Patients with morbid obesity are prone to weight-related disease, reduced quality of life and shortened life expectancy. Long-term weight loss is unsatisfactory with conservative treatment and weight-reducing surgery is increasingly performed in all Norwegian health regions.

    Methods.

    This review is based on electronic database searches. We describe the two procedures most commonly performed in Norway, i.e. gastric bypass and biliopancreatic diversion with duodenal switch, including preoperative workup and expected results after surgery. The domestic use of different surgical techniques is also outlined.

    Results.

    In Norway, around 750 bariatric procedures were planned in 2006. Gastric bypass yields a weight reduction of 30 % two years after the operative. Resolution of type 2-diabetes, hypertension, hyperlipidemia, and obstructive sleep apnea has been demonstrated in most patients. A majority of patients report improved quality of life. Procedure-related mortality is less than 1 % and surgical complications occur in approximately 20 %. Nutritional deficiencies are frequent. Weight loss is somewhat greater after biliopancreatic diversion with duodenal switch, but the procedure is more complex. Life-long follow-up is recommended after bariatric surgery.

    Interpretation.

    In selected patients with morbid obesity, bariatric surgery is a viable treatment. However, prospective long- term studies are needed.

    Main findings

    Hovedbudskap

    • Sykelig fedme defineres som BMI (kg/m²) > 40, eller > 35 ved alvorlig følgesykdom

    • Fedmekirurgi kan vurderes ved sykelig fedme hvis konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt

    • Laparoskopisk gastrisk bypass er det vanligste vektreduserende inngrepet i Norge

    Artikkel
    Innledning

    Forekomsten av fedme øker både blant barn og voksne i Norge (1). Fedme øker risikoen for type 2-diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, slag, enkelte kreftsykdommer, galleblæresykdom, obstruktiv søvnapné, kne- og ryggplager og nedsatt fertilitet (2). Personer med fedme har lavere forventet levealder enn normalvektige (3). Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m²) over 40, eller over 35 ved alvorlig vektrelatert sykdom (4). Pasienter med sykelig fedme har oftere affektive symptomer enn normalvektige og opplever stigmatisering og praktiske hindringer i det daglige liv (5). Psykososiale vansker og redusert livskvalitet er ofte det største problemet for disse pasientene (6).

    Konservativ behandling kan initialt gi et vekttap på 5 – 10 % av utgangsvekten (1), men vekttapet over tid er utilfredsstillende (7, 8).

    Det er internasjonal enighet om at kirurgisk behandling kan vurderes ved sykelig fedme dersom konservative tiltak i tilstrekkelig grad er forsøkt (4, 9). Dette er også holdningen i Norge (1, 6), og norsk fedmekirurgi har gått inn i en ny epoke de siste fem år. Ved Førde sentralsjukehus har man utført vektreduserende inngrep siden 2001, og alle helseregioner har nå et operasjonstilbud. Mulige årsaker til økt bruk av kirurgisk behandling gis i ramme 1 (10, 11).

    Ramme 1

    Årsaker til økt bruk av vektreduserende kirurgi (10, 11)

    • Høyere forekomst av sykelig fedme

    • Påvist sammenheng mellom kroppsmasseindeks og sykdom eller død

    • Utilfredsstillende vektreduksjon ved konservativ behandling

    • Bedring av fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet etter kirurgi

    • Positive erfaringer med tverrfaglig tilnærming

    • Innføring av kikkhullsteknikk og bedret kirurgisk sikkerhet

    • Medieoppmerksomhet og markedsføring

    Denne artikkelen gir en oversikt over aktuelle kirurgiske inngrep i Norge, hvilke preoperative vurderinger som bør foretas og hvilke behandlingsresultater som kan forventes.

    Metode

    Metode

    Artikkelen er basert på litteratursøk i PubMed med søkeordene «obesity», «morbid obesity» og «obesity surgery». Siste litteratursøk ble utført 4.5. 2006. Systematiske oversiktsartikler og publikasjoner i renommerte tidsskrifter fra 2003 eller senere ble foretrukket. Kunnskapsoppsummeringer fra Sosial- og helsedirektoratet og Senter for medisinsk metodevurdering ble også benyttet. Helseregionenes operasjonstilbud ble kartlagt i uke 18/2006, ved telefonisk forespørsel til sykehusene som utfører fedmekirurgi om hvilke metoder som benyttes, og antall planlagte inngrep i løpet av 2006.

    Kirurgiske metoder

    Kirurgiske metoder

    Kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) baserer seg på to hovedprinsipper som benyttes hver for seg eller i kombinasjon. Restriksjon av magesekkens volum gir tidlig metthetsfølelse og kan begrense kaloriinntaket. Tarmshunt (bypass) medfører malabsorpsjon og reduserer tarmens opptak av kalorier. Ved tarmshuntoperasjoner vil dessuten ufordøyd mat som når distale deler av tynntarmen, øke utskillingen av gastrointestinale hormoner som bidrar i reguleringen av appetitt og blod-glukosenivå (12).

    Tidligere operasjonsmetoder i Norge

    Tidligere operasjonsmetoder i Norge

    I 1970-årene ble den malabsorptive prosedyren jejunoileal bypass benyttet (13). Operasjonen utføres ikke lenger på grunn av høy forekomst av uttalt diaré, nyrestein, nyresvikt og leversvikt (14, 15).

    Fra 1980 til midten av 1990-årene ble restriktive metoder benyttet: Gastrisk innsnøring, vertikal innsnørt gastroplastikk og gastrisk wrapping. Gastrisk innsnøring gav initialt vekttap, men over tid var vekttapet skuffende og reoperasjon ble ofte nødvendig (16) – (20). Et av problemene var behandlingsresistent reflukssykdom; dette var mindre uttalt ved vertikal innsnørt gastroplastikk (20). Ved gastrisk wrapping ble magesekkens volum begrenset av en ytre kunststoffhylse (21).

    Fra 2001 ble biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) og gastrisk bypass tatt i bruk i Norge. Disse inngrepene omtales nærmere.

    Gastrisk bypass

    Gastrisk bypass

    Dette inngrepet ble dominerende i USA i 1990-årene etter at det ble beskrevet som mer effektivt enn vertikal innsnørt gastroplastikk (4). Gastrisk bypass kombinerer restriksjon av magesekkens volum med moderat malabsorpsjon. Graden av malabsorpsjon avhenger av hvor løpene for føde og fordøyelsessafter kobles sammen i et fellesløp (fig 1). Inngrepet betegnes som standard når alimentært løp er 75 cm, langt (long-limb) når alimentært løp er 150 cm, eller veldig langt (very long limb) ved lengre alimentært løp (10). Dersom pasienten har BMI > 50 kg/m2 , anbefales ofte lang gastrisk bypass (9).

    Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling

    Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling

    Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) (heretter omtalt som duodenal omkobling) er en primært malabsorptiv prosedyre. Inngrepet er en videreutvikling av biliopankreatisk avledning og man unngår problemene som blindsløyfer (blind loop) medførte ved jejunoileal bypass (10). Malabsorpsjon av fett og stivelse er mer uttalt enn ved gastrisk bypass og bestemmes av lengden av fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2). I Norge benyttes vanligvis en lengde på 75 – 100 cm; kortere fellesløp gir høyere vekttap, men øker faren for underernæring (15).

    Duodenal omkobling er mer omfattende enn gastrisk bypass og benyttes oftest ved BMI > 50 kg/m². Operasjonen kan foretas i to seanser for å redusere kirurgisk risiko; man gjør da først langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) og etter en periode med vektreduksjon fullføres inngrepet.

    Laparoskopi

    Laparoskopi

    Laparoskopisk metode har det siste tiåret hatt stor betydning for utviklingen av fedmekirurgi og benyttes nå de fleste steder (10). På kort sikt synes dette å gi færre alvorlige komplikasjoner (14), mindre smerter postoperativt og kortere sykehusopphold enn åpen kirurgi (10, 15). Etter tre års oppfølging av 155 pasienter randomisert til åpen eller laparoskopisk gastrisk bypass hadde kikkhullsgruppen lavere forekomst av arrbrokk, mens inngrepene ga like resultater med hensyn til vekttap, følgetilstander og livskvalitet (22). Duodenal omkobling kan også gjøres med kikkhullsteknikk.

    Laparoskopisk metode er teknisk vanskelig og krever erfaring (15, 23). Det kan bli nødvendig å konvertere til åpen tilgang, og begge metoder må derfor beherskes.

    Dagens operasjonstilbud

    Dagens operasjonstilbud

    Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006 (tab 1). Gastrisk bypass er den vanligste operasjonen og gjøres ved alle sykehusene som tilbyr fedmekirurgi. Duodenal omkobling utføres for noen pasienter ved Aker universitetssykehus, Førde sentralsjukehus og Sykehuset i Vestfold.

    Tabell 1

    Planlagt kirurgisk behandling av sykelig fedme ved norske sykehus i 2006¹

    Region

    Antall inngrep

    Sykehus

    Helse Nord-Norge

    75

    Nordlandssykehuset Bodø

    Helse Midt-Norge

    80

    St. Olavs Hospital

    60

    Sykehuset Namsos

    60

    Ålesund sjukehus

    Helse Vest

    60

    Førde sentralsjukehus

    Helse Øst

    120

    Aker universitetssykehus

    60

    Sykehuset Asker og Bærum

    Helse Sør

    100

    Sykehuset i Vestfold

    150

    OmniaSykehuset

    [i]

    [i] ¹  Gastrisk bypass benyttes ved alle sykehusene. Noen steder gjøres også andre inngrep, som omtalt i artikkelen. Kirurgi utføres med åpen metode i Førde og laparoskopisk ved andre sykehus. OmniaSykehuset har et privat behandlingstilbud. Oversikten er basert på telefonisk kontakt med de ulike sentrene i uke 18

    Laparoskopisk justerbar gastrisk innsnøring benyttes i spesielle tilfeller ved Aker, Nordlandssykehuset Bodø og St. Olavs Hospital. I tillegg prøver St. Olavs Hospital ut en laparoskopisk metode basert på «anti-pacing». Det implanteres en nevroregulator som styrer aktiviteten i n. vagus via to elektroder. Ved å modulere lokal tarmmotilitet og hormonproduksjon, antar man at appetitten senkes.

    Forberedelser til kirurgi og postoperativ oppfølging

    Forberedelser til kirurgi og postoperativ oppfølging

    Retningslinjer for bariatrisk kirurgi er nylig beskrevet både fra amerikansk og europeisk hold (9, 10, 24). Pasienter mellom 18 og 60 år med sykelig fedme kan henvises dersom konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt. Rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser er kontraindikasjoner siden samarbeid om langvarig oppfølging er avgjørende. Støttegrupper pre- og postoperativt kan være et godt tilbud for pasientene (10). I tabell 2 gis forslag til innhold i henvisning.

    Tabell 2  

    Forslag til innhold i henvisning til vektreduserende kirurgi

    Anamnese

    Vektutvikling

    Startalder for fedme, høyeste vekt og behandlingsforsøk

    Behandlingsmotivasjon og målsetting

    Generell anamnese

    Sosial situasjon, arbeidsstatus

    Familiær sykdomsbelastning

    Øvrig sykdom inkludert tidligere abdominal kirurgi

    Medikamenter, alkohol- og røykevaner

    Vektrelatert sykdom

    Type 2-diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon, astma, obstruktiv søvnapné, galleblæresykdom, ikke-alkoholisk fettlever, kne- og korsryggsplager, psykososiale følger og spiseforstyrrelser (for kvinner ev. stressinkontinens, polycystisk ovariesyndrom og infertilitet)

    Undersøkelse

    Generell status

    Blodtrykk og puls

    Antropometri

    Høyde, vekt og BMI (kg/m²)

    Buk- og hofteomkrets

    Laboratorieutredning

    Blodprøver

    Hemoglobin, C-reaktivt protein, HbA1C, fastende glukose og triglyserider, total- og HDL-kolesterol, albumin, ASAT, ALAT, ALP, GT, kreatinin, urinsyre, TSH

    Preoperativ utredning og forberedelse

    Preoperativ utredning og forberedelse

    Kirurgisk fedmebehandling krever et tverrfaglig team (tab 3), hvor ansvarlig lege bør koordinere utredning og oppfølging av pasientene. Målet med utredningen er å kartlegge psykososial situasjon, somatisk sykdom og operasjonsrisiko. Gastroskopi anbefales før gastrisk bypass siden ventrikkelen er utilgjengelig for endoskopi etter operasjonen, og spirometri gjøres for å vurdere faren for postoperativ hypoventilasjon (9). Dersom muligheten for flere ulike inngrep er tilgjengelig, avhenger metodevalg av pasientens kroppsmasseindeks, følgesykdommer, alder og preferanser. Kirurgen tar den endelige avgjørelsen.

    Tabell 3

    Utredning og forberedelse i sykehus før vektreduserende kirurgi (9, 10, 24)

    Tverrfaglig vurdering

    Alltid

    Kirurg, anestesilege, ernæringsfysiolog

    Aktuelt

    Indremedisiner, psykiater, treningsterapeut

    Anamnese

    Alltid

    Sykehistorie, motivasjon og forventninger

    Aktuelt

    Screening av psykisk helse og livskvalitet

    Laboratorieundersøkelser

    Alltid

    Hematologi, leverprøver, nyrefunksjon, koagulasjonsparametere, thyreoideastatus, glukose- og lipidverdier

    Aktuelt

    Glukosebelastning, urin- og blodgassundersøkelse

    Supplerende undersøkelser

    Alltid

    Gastroskopi, spirometri, røntgen thorax, EKG

    Aktuelt

    Abdominal ultralyd, polysomnografi, ekko cor

    Pasientforberedelse

    Alltid

    Informasjon om behandlingen, ettervern og mulige komplikasjoner

    Aktuelt

    Støttegruppe, preoperativ lavkaloridiett

    Før eventuell operasjon trenger pasientene informasjon om kirurgiske prosedyrer, mulige komplikasjoner, endringer i spisevaner og oppfølgingsprogrammet. Skriftlig informasjon er nyttig. I tabell 3 gis forslag til utredning og forberedelser basert på internasjonale retningslinjer og erfaringer ved Aker universitetssykehus.

    Oppfølging etter kirurgisk behandling

    Oppfølging etter kirurgisk behandling

    Det anbefales tverrfaglig oppfølging med minimum tre kontroller første år postoperativt og deretter årlige kontroller livet ut (9). Ved oppfølging vurderes vektutvikling og ernæringsstatus, følgesykdommer og pasienttilfredshet.

    Postoperativt anbefales væskeinntak mellom måltidene for å forebygge dehydrering, og det gis ofte ekstra tilførsel av protein. I perioden med raskest vekttap kan risikoen for gallestein reduseres av ursodeoksykolsyre 500 mg daglig i 6 md. (9). Ved forbigående håravfall gis eventuelt sinksulfat 600 mg daglig, men effekten av dette er ikke godt dokumentert. Uttalt diaré etter duodenal omkobling kan eventuelt begrenses av kolestyramin eller loperamid. Man bør være tilbakeholden med å gi ikke-steroide antiinflammatoriske midler på grunn av faren for ulcus (25). Noen pasienter vil trolig ønske å fjerne overflødig hud ved plastikkirurgi, dette gjøres eventuelt etter en periode med stabil vekt.

    Mangeltilstander forebygges ved å gi pasientene varige tilskudd av jern, vitamin B12, multivitaminer, kalsium og D-vitamin.

    Resultater etter gastrisk bypass og duodenal omkobling

    Resultater etter gastrisk bypass og duodenal omkobling

    Det foreligger flere nyere systematiske oversiktsartikler om virkningen av fedmekirurgi (14, 26, 27). Gastrisk bypass er mer studert enn duodenal omkobling. Viktige effektmål er endringer i vekt, fedmerelatert sykdom, livskvalitet og leveutsikter, samt komplikasjoner (6).

    Vekttap

    Vekttap

    Etter bariatrisk kirurgi angis vekttapet vanligvis som andel av overvekten (overvekt = totalvekt – idealvekt), hvor idealvekten defineres av 1983 Metropolitan Insurance Height and Weight Tables (28). Et vekttap på minst 50 % av overvekten regnes som vellykket kirurgisk behandling. Noen oppgir vekttapet som andel av totalvekten.

    I en metaanalyse av 136 studier med til sammen 22 094 opererte pasienter var de fleste var fulgt i to år (26). Pasienter operert med gastrisk bypass tapte 62 % av overvekten. Vektnedgangen stopper oftest ett til to år etter gastrisk bypass og en senere vektøkning på inntil 10 kg er vanlig (10). Ti års oppfølging i SOS-studien (Swedish Obese Subjects) viste et vekttap på 25 % av totalvekt etter gastrisk bypass (34 pasienter) og en vektøkning på 1,6 % etter konservativ behandling (627 pasienter) (7).

    Duodenal omkobling gir et vekttap på ca. 70 % av overvekten etter to år (26). Ti års oppfølging av 167 pasienter viste 75 % reduksjon av overvekten (29).

    Bedring av fedmerelatert sykdom

    Bedring av fedmerelatert sykdom

    Etter gastrisk bypass er det ved ca. to års oppfølging observert komplett tilbakegang av type 2-diabetes (hos 84 %), hypertensjon (68 %) og obstruktiv søvnapné (80 %), samt bedring av hyperlipidemi (97 %) (26). Det er sparsomme data om langtidseffektene, men etter ti års oppfølging i SOS-studien hadde gastrisk bypass bedre virkning på kardiovaskulære risikofaktorer enn konservativ behandling, gastrisk innsnøring og vertikal innsnørt gastroplastikk (7).

    Duodenal omkobling ga enda oftere bedring av følgetilstander enn gastrisk bypass ved to års oppfølging (26). Undersøkelse av 243 pasienter som hadde type 2-diabetes preoperativt viste vedvarende bedring av blod-glukosenivå, lipidverdier og blodtrykk ti år etter biliopankreatisk avledning (30).

    Livskvalitet

    Livskvalitet

    Endring i livskvalitet er sterkt korrelert til vekttapet ved behandling av fedme (5). Etter bariatrisk kirurgi opplever de fleste pasienter bedret psykososial funksjon, mental helse og livskvalitet (5, 31). SOS-studien sammenliknet friske normalvektige og pasienter som fire år etter kirurgisk behandling hadde BMI < 30 kg/m². Gruppene skåret likt med hensyn til psykososial funksjon og mentalt velvære (5).

    Leveutsikter

    Leveutsikter

    Det er ikke vist i kontrollerte undersøkelser at vektreduserende operasjon øker langtidsoverlevelse ved sykelig fedme. Noen ikke-kontrollerte studier har imidlertid vist signifikant bedret overlevelse etter kirurgisk behandling. I en retrospektiv, amerikansk undersøkelse ble 3 328 pasienter operert med gastrisk bypass sammenliknet med 66 109 som ikke fikk kirurgisk behandling. Blant dem med 15 års oppfølging var 11,3 % døde i den kirurgiske gruppen, mot 16,3 % i den ikke-kirurgiske gruppen. I den opererte gruppen var det lavere gjennomsnittsalder, flere kvinner og færre med diabetes (32). Forskjeller mellom pasientgruppene er dermed en svakhet ved studien.

    I en kanadisk studie var data om pasienter med sykelig fedme innhentet fra en helseforsikringsdatabase. 1 035 pasienter ble behandlet med vertikal innsnørt gastroplastikk eller gastrisk bypass og 5 746 kontroller med samsvarende alder og kjønn fikk konservativ eller ingen behandling. Etter median oppfølgingstid på to år var 0,7 % døde i kirurgigruppen, mot 6,2 % blant kontrollpersonene (33). En tredje, retrospektiv studie vurderte pasienter med sykelig fedme og type 2-diabetes. Etter at pasientene var fulgt i henholdsvis ni og seks år var det færre dødsfall blant gastrisk bypass-opererte enn blant dem som ikke fikk innvilget operasjon (34).

    Kirurgiske og ernæringsmessige komplikasjoner

    Kirurgiske og ernæringsmessige komplikasjoner

    Kirurgisk behandling av fedme kan gi alvorlige komplikasjoner, som generelt forekommer i ulike faser: I relasjon til inngrepet og det raske vekttapet første år etter operasjonen, og senere ernæringsmessige eller metabolske problemer. Gastrointestinale bivirkninger kan også tas med i betraktningen.

    Kirurgiske komplikasjoner forekommer hos 15 – 20 % etter gastrisk bypass og duodenal omkobling (27, 35). Anastomoselekkasje er en fryktet komplikasjon og inntrer hos ca. 2 % (27). Dødeligheten inntil 30 dager etter operasjon er angitt til 0,5 % ved gastrisk bypass og 1,1 % ved duodenal omkobling (26). Økt perioperativ mortalitet har vært assosiert med høy alder, mannlig kjønn og lavt operasjonsvolum hos kirurgen (36).

    Ernæringsforstyrrelser er hyppig etter gastrisk bypass og duodenal omkobling og omfatter mangel på proteiner, vitaminer eller mineraler. Vitaminmangel kan også oppstå hos pasienter som tar tilskudd (37). Etter gastrisk bypass er underskudd på vitamin B12 og jern (særlig hos menstruerende kvinner) vanligst (25). Mangel på protein og fettløselige vitaminer ses spesielt etter duodenal omkobling, og anemi er beskrevet hos over 30 % etter dette inngrepet (37). Sekundær hyperparatyreoidisme og demineralisering av bein forekommer etter begge operasjonene (25). Vedvarende oppkast kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig B-vitaminmangel med perifer nevropati eller Wernickes encefalopati; dette inntrer vanligvis to til fire måneder etter operasjonen (38). Dersom uttalt underernæring oppstår etter duodenal omkobling, kan det bli aktuelt med en ny operasjon for å øke næringsopptaket ved å forlenge fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2).

    Gastrointestinale bivirkninger forekommer hos ca. 20 % etter gastrisk bypass og omfatter refluks, oppkast og dumpingsyndrom (27). Dumpingsyndrom skyldes at hyperosmolar føde trekker væske inn i tynntarmslumen og gir en kraftig vagal reaksjon; dette ubehagelige fenomenet kan medføre at pasientene unngår matvarer med høyt sukkerinnhold (25). Etter duodenal omkobling er illeluktende avføring og diaré vanlige bivirkninger og dette opptrer hos ca. 38 % (27).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Ved sykelig fedme er kirurgisk behandling mer effektivt enn konservative tiltak med henblikk på vekttap og bedring av følgetilstander og livskvalitet. Inngrepene kan imidlertid medføre alvorlige komplikasjoner.

    Det er behov for kontrollerte langtidsstudier etter fedmeoperasjon (6). Selv om dagens operasjoner sammenliknet med tidligere samlet ser ut til å gi bedre resultater, er kunnskapsgrunnlaget begrenset. De fleste publiserte undersøkelser er retrospektive, rapporterer ulike effektmål og har kort oppfølgingstid. Overføringsverdien reduseres også av variasjoner i kirurgisk teknikk, konservativ behandling, oppfølging og pasientgrunnlag. Noen studier tyder på økt langtidsoverlevelse etter operasjon, men foreløpig mangler god dokumentasjon for dette. På den annen side er det ikke holdepunkter for at kirurgisk behandling reduserer langtidsoverlevelse sammenliknet med konservativ behandling (6, 7).

    Pasientinformasjon er viktig. Internett er flittig brukt av pasientene – et norsk forum for bariatrisk kirurgi har over 1 500 registrerte brukere (39). Informasjon online kan være preget av økonomiske motiver, med liten vekt på mulige komplikasjoner. Private sentre i USA fremhever ofte forhold pasientene selv ikke kan kontrollere (gener, omgivelser) som årsaker til fedme, mens skuffende virkning av kirurgi tilskrives individuell atferd (40). Dette understreker betydningen av å gi balansert informasjon.

    Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006, og leger i ulike spesialiteter vil komme i kontakt med pasienter etter operasjon. I forebyggingen av ernæringsrelaterte senkomplikasjoner medfører dette et kunnskapsbehov, både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Ved begrenset erfaring med de nåværende inngrepene, er det antakelig riktig først å bygge opp en erfaringsbase ved sykehusene. Dersom antall opererte pasienter etter hvert overstiger kapasiteten for langtidsoppfølging i sykehus, bør samarbeidet med fastlegene styrkes.

    Trolig er det fornuftig at bariatrisk kirurgi blir utført ved et begrenset antall sykehus i Norge. Spesialutstyr er nødvendig og det anbefales et bredt sammensatt team i pasientbehandlingen. Gastrisk bypass og duodenal omkobling gjøres de fleste steder med kikkhullsteknikk og dette synes fordelaktig for pasientene, men inngrepene er teknisk krevende og medfører til dels lang læringskurve for kirurgene.

    Pasientens forutsetninger, egeninnsats og motivasjon er viktig både ved konservativ og kirurgisk behandling av fedme, uavhengig av effektmål. I et samfunnsperspektiv vil prioritering av forebyggende arbeid være avgjørende, men for utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ.

    Addendum

    Addendum

    Etter at artikkelen ble skrevet, er det offentliggjort data fra SOS-studien som etter ti års oppfølging viser en moderat reduksjon av dødeligheten for pasienter i fedmekirurgigruppen sammenliknet med pasienter som fikk konservativ behandling (Sjöström L, abstrakt ved 10th International Congress on Obesity, Sydney, 2006).

    Vi takker Ole-Jacob Berge for illustrasjonene og Arild Nesbakken for bidrag til manuskriptet.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media