Feilmåling av glukose ved dialyse med ikodekstrin

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . Ikodekstrin peritonealdialysevæske interfererer med noen typer glukosemåling. Vi ønsket å kartlegge hvorvidt ikodekstrin interfererte med plasma-glukose på nyere glukoseinstrumenter som er i vanlig bruk i Norge.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Serum- og plasma-glukose ble målt hos en pasient med type 2-diabetes som hadde startet peritoneal dialyse med ikodekstrin. Serum-glukosenivået ble bestemt ved laboratoriets referansemetode (heksokinase) og målt med åtte ulike pasientnære glukoseinstrumenter. I instrumentene som ble sammenliknet, ble målemetodene glukosedehydrogenase-pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ), glukosedehydrogenase-nikotinamidadenindinukleotid (GDH-NAD) eller glukoseoksidase (GOx) benyttet.

    Resultater

    Resultater

    . Laboratoriets referansemetode for serum-glukose ble ikke påvirket av ikodekstrin. Biosensorer med GDH-NAD- eller GOx-prinsippet ga heller ikke interferens. I to av åtte undersøkte pasientnære glukoseinstrumenter ble GDH-PQQ brukt som måleprinsipp. Det var Ascensia Contour og Accu-Chek, som begge ga over 60 % høyere glukoseverdier enn referansemetoden.

    Fortolkning

    Fortolkning

    . GDH-PQQ-metoden måler ikke spesifikt glukose. Overestimering av glukoseverdien kan føre til overdosering av insulin og at hypoglykemi ikke blir oppdaget. Diabetikere som får ikodekstrin dialysevæske må ikke bruke pasientnære glukoseinstrumenter basert på GDH-PQQ-metoden. Sykehusavdelinger, helsepersonell og pasienter må informeres om dette.

    Abstract

    Background.

    Recent reports have indicated that icodextrin may interfere with glucose assays when patients are treated with icodextrin for peritoneal dialysis (PD). We wished to examine whether icodextrin interfered with plasma glucose, as measured with new instruments commonly used for glucose measurements in Norway.

    Material and methods.

    Serum and plasma glucose were measured in a diabetic patient (type II) who had started PD with icodextrin. Serum glucose was measured simultaneously in venous blood using the laboratory reference method (hexokinase), and compared with eight point of care testing (POCT) glucometers. The instruments used glucose dehydrogenase pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ), glucose dehydrogenase nicotinamide adenine dinucleotide (GDH- NAD), or glucose oxidase (GOx) methods.

    Results.

    The laboratory reference method for glucose measurements was not affected by icodextrin. Biosensors with GDH-NAD and GOx methods did not give falsely elevated glucose results. Two of the eight POCT glucometers used the GDH-PQQ method. Both Ascensia Contour (Bayer HealthCare) and Accu-Chek (Roche Diagnostics) showed more than 60 % higher glucose values than the reference method.

    Interpretation.

    The GDH-PQQ method is non-specific for measurements of glucose. Over-estimation of glucose may result in unrecognized hypoglycaemia. POCT glucometers with a GDH-PQQ based monitoring system should not be used in diabetics receiving icodextrin for PD. The patients and caregivers must be informed about which glucometers to use.

    Artikkel

    Ikodekstrin er en polymer av maltose og fungerer som osmotisk agens i peritoneal dialysevæske. Midlet øker dermed ultrafiltrasjonen av vann og gir bedre væske- og saltkontroll, og det er ofte et godt behandlingsalternativ for dialysetrengende pasienter med hjertesvikt og diabetes. Andelen dialysepasienter med diabetes mellitus er økende i Norge (1). Her i landet brukes ikodekstrin av ca. 60 % av peritonealdialysepasientene (Markus Rumpsfeld, personlig meddelelse), i resten av Europa er det nesten en tredel som anvender det (2).

    Ikodekstrin akkumuleres i blodet og kan gi falskt høy glukoseverdi hvis man benytter målemetoder som ikke er glukosespesifikke. I løpet av et 12-timers dialyseskift blir omtrent 40 % av ikodekstrinet i dialysevæsken absorbert, og det metaboliseres deretter til maltose, maltotriose og maltotetraose. Glukoseinstrumenter som er basert på glukosedehydrogenase-pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ)-metoden, er ikke spesifikke og bør ikke benyttes av pasienter som bruker ikodekstrin (3, 4). Det er i flere artikler vist alvorlige avvik mellom glukoseverdier målt på laboratorieinstrumenter og verdier målt på pasientnære glukoseinstrumenter (5) – (9). Problemstillingen er aktuell fordi det stadig kommer nye glukoseinstrumenter også på det norske på markedet, og mange peritonealdialysepasienter innlegges ved ulike helseinstitusjoner hvor kunnskapene vedrørende interferens ved blodsukkermålinger vil variere.

    Hensikten med denne artikkelen er å evaluere hvilke glukoseinstrumenter som er velegnet for pasienter med diabetes som bruker ikodekstrin ved peritoneal dialyse.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi målte glukosenivået hos en pasient som startet med peritoneal dialyse ved nyreseksjonens dagenhet ved Haukeland Universitetssjukehus. Pasienten, en 73 år gammel mann med insulinbehandlet type 2-diabetes mellitus og kronisk nyresvikt, var behandlet med peritoneal dialyse i tre uker. Dialysedosen var til sammen 12,2 l peritonealdialysevæske/døgn, herav 11,0 l gitt om natten med automatisk «cycler» og 1,2 l ikodekstrin instillert i bukhulen om morgenen. Serum-kreatininverdi var 715 µmol/l. Før dialysen ble påbegynt var serum-glukosenivået 5,5 mmol/l og HbA1c 5,7 %. Etter muntlig samtykke fra pasienten ble det utført glukosemålinger på de forskjellige instrumentene.

    Ti ulike måleinstrumenter for glukose ble evaluert, åtte av disse var pasientnære glukoseinstrumenter. Laboratoriets referanseinstrument Modular (Roche Diagnostics) bruker en glukosespesifikk metode (heksokinase) som måleprinsipp. Blodgassinstrumentet ABL 725 (Radiometer) bruker glukoseoksidase (GOx) som måleprinsipp. De pasientnære glukoseinstrumentene som ble testet var basert på glukoseoksidase (GOx) og tre ulike glukosedehydrogenase (GDH)-metoder. Vårt laboratoriums metodevalidering har vist god overensstemmelse mellom glukoseverdier målt på Modular og verdier målt på ABL 725. Det ble utført daglig kvalitetskontroll av alle instrumentene som ble brukt i studien. Presisjonen var svært god for Modular og ABL 725 (variasjonskoeffisient 1 – 3 %) og akseptabel for pasientnære glukoseinstrumenter (variasjonskoeffisient 3 – 7 %). Tabell 1 gir en oversikt over måleinstrumentene og metodene som ble evaluert.

    Tabell 1

    Karakteristikk av pasientnære glukoseinstrumenter og prøvemateriale som ble undersøkt. GOx (glukoseoksidase), GDH-PQQ (glukosedehydrogenase-pyrroloquinolinequinone), GDH-NAD (glukosedehydrogenase-nikotinamidadenindinukleotid), mutarose/GDH-NAD (mutarose/glukosedehydrogenase-nikotinamidadenindinukleotid)

    Instrument

    Produsent

    Enzym

    Prøvemateriale

    Modular

    Roche Diagnostics

    Glukoseheksokinase

    Venøst, serum

    ABL 725

    Radiometer

    GOx

    Venøst, plasma

    Ascensia Contour

    Bayer HealtCare

    GDH-PQQ

    Venøst, plasma

    Ascensia Elite

    Bayer HealtCare

    GOx

    Venøst, plasma

    Precision Xtra Plus

    Abbott/MediSense

    GDH-NAD

    Venøst, plasma

    SoftSense

    Abbott/MediSense

    GDH-NAD

    Kapillært blod, plasma

    Accu-Chek Sensor

    Roche Diagnostics

    GDH-PQQ

    Venøst, plasma

    HemoCue 201

    HemoCue

    Mutarose/GDH-NAD

    Venøst, plasma

    HemoCue Monitor

    HemoCue

    Mutarose/GDH-NAD

    Venøst, plasma

    One Touch

    LifeScanJohnsen & Johnsen

    GOx

    Venøst, plasma

    Prøvetaking

    Prøvetaking

    Undersøkelsesperioden strakte seg over 21 dager, og i alt ble 163 blodprøver analysert. Alle målingene ble utført i venøst blod, med unntak av målingene på SoftSense, som ble utført i kapillært blod. Venøs prøvetaking fra albuevene ble utført for å kunne måle serum-glukosenivå med laboratoriets rutinemetode. Blodprøven koagulerte i 30 minutter før sentrifugering og analysering. Prøven som skulle analyseres på blodgassinstrumentet ABL 725, ble tatt på heparinrør og analysert innen 30 minutter. Deretter ble alle glukosemålinger gjort i bloddråpen fra venøst blod fra pasientens arm.

    Resultater

    Resultater

    Den første målingen ble gjort etter at pasienten hadde brukt ikodekstrin intraperitonealt en dag. Glukoseverdiene er oppsummert i tabell 2, avvikene i de enkelte glukosemålingene er illustrert i figur 1a-d. I undersøkelsesperioden var serum-glukosenivået i gjennomsnitt 8,0 mmol/l (variasjon 6,0 – 11,3 mmol/l) målt på referanseinstrumentet Modular (Roche Diagnostics). Plasma-glukosenivået målt på blodgassinstrumentet ABL 725 (Radiometer) var i gjennomsnitt 8,6 mmol/l (variasjonsbredde 5,8 – 11,3 mmol/l) og viste godt samsvar med referansemetoden (fig 1d). De to pasientnære glukoseinstrumentene Ascensia Contour (Bayer HealtCare) og Accu-Chek Sensor (Roche Diagnostics), som begge benytter glukosedehydrogenase-pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ) som måleprinsipp, viste betydelig høyere gjennomsnittlige glukoseverdier (henholdsvis 12,9 mmol/l og 13,4 mmol/l). Målingene lå i gjennomsnitt 4,9 mmol/l og 5,4 mmol/l (61 % og 68 %) høyere enn referanseinstrumentet (fig1a).

    Tabell 2

    Glukoseverdier i mmol/l målt i serum¹, heparinplasma² og på ulike pasientnære glukoseinstrumenter i venøst blod

    Antall målinger

    Gjennomsnitt(mmol/l)

    Minimumsverdi(mmol/l)

    Maksimumsverdi(mmol/l)

    Modular¹

    21

    8,0

    6,0

    11,3

    ABL 725²

    14

    8,6

    5,8

    11,3

    Ascensia Contour

    21

    12,9

    8,8

    16,1

    Ascensia Elite

    20

    8,6

    5,5

    11,6

    Precision Xtra Plus

    16

    8,5

    5,7

    10,7

    SoftSense3

    13

    8,8

    6,3

    11,8

    Accu-Chek Sensor

    18

    13,4

    9,5

    16,5

    HemoCue 201

    14

    8,3

    6,3

    12,1

    HemoCueMonitor

    17

    8,9

    6,8

    12,2

    One Touch

    9

    9,3

    7,4

    13,7

    [i]

    [i] ¹  Serum

    ²  Heparinplasma

    ³  Kapillært blod

    Figur 2 viser sammenhengen mellom glukose målt ved heksokinasemetoden (Modular, Roche) og på Ascensia Contour (Bayer HealtCare) og Accu-Chek Sensor (Roche Diagnostics). På begge apparatene ble glukoseverdiene overestimert – både ved normale og høye verdier. SoftSense (Abbott/MediSence) viste noe varierende verdier (fig 1b), i gjennomsnitt 18 % høyere enn referanseinstrumentet. Precision Xtra Plus (Abbott/MediSence) viste godt samsvar med referansemetoden. Resultatene fra HemoCue 201 og HemoCue Monitor viste at instrumentene målte verdier som lå 0,3 mmol/l og 0,9 mmol/l (4 – 11 %) høyere enn referanseinstrumentets (tab 2, fig 1c). Ascensia Elite (Bayer HealtCare) og One Touch (LifeScan) viste også godt samsvar mellom glukoseverdier målt på pasientnære glukoseinstrumenter og verdier fra referanseinstrumentet (tab 2, fig 1d).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Optimal glukosemåling er viktig for å kunne gi nøyaktig diabetesbehandling. Vår studie av aktuelle pasientnære glukoseapparater bekrefter tidligere observasjoner om at ikodekstrin overestimerer glukose målt ved GDH-PQQ-metoden. Enzymet glukosedehydrogenase-pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ), som benyttes i enkelte glukoseinstrumenter, er ikke spesifikt for glukose. I denne undersøkelsen viste Ascensia Contour og Accu-Chek Sensor over 60 % for høy glukoseverdi ved ikodekstrinbehandling. I praksis vil det bety at glukosenivået overestimers med 5 mmol/l. Dette øker risikoen for at man ikke oppdager hypoglykemi.

    Basert på målingene i figur 1a og figur 2 kunne man forvente større og klinisk enda alvorligere målefeil dersom pasienten hadde hatt alvorlig hypoglykemi. Større avvik har også vært rapportert, spesielt i lavere måleområder. Overestimering av glukosenivået har i slike tilfeller ført til alvorlig feilbehandling av ikke-diagnostisert hypoglykemi (5) – (8). Både i Ascensia Contour og Accu-Chek Sensor anvendes GDH-PQQ-metoden, og disse bør derfor ikke brukes hos pasienter hvor ikodekstrin benyttes til peritoneal dialyse (3, 4).

    Kvalitetskravene til små pasientnære glukoseapparater er at 95 % av glukoseresultatene skal være innenfor ± 0,83 mmol/l i forhold til sammenliknbar metode når glukosekonsentrasjonen er under 4,2 mmol/l. Dersom glukosekonsentrasjon er over 4,2 mmol/l, kan total tillatt feil være ± 20 % (10). Glukoseinstrumenter med glukoseoksidase- eller glukosedehydrogenasemetoden (GDH-NAD) tilfredsstiller disse kravene (fig 1b-d), i motsetning til GDH-PQQ-metodene (fig 1a). Generelt viste alle glukosemålingene fra pasientnære glukoseinstrumenter høyere glukoseverdier enn heksokinasemetoden. Glykolysen vil redusere glukoseverdien med 5 – 7 % i løpet av en time (11). Generelt er det derfor viktig å kjenne til at en slik forsinkelse ved serumanalyse i venøst blod vil bidra til at forskjellen mellom pasientnære analyser og laboratoriets serumanalyse overestimeres.

    Når ikodekstrin dialysevæske forskrives til pasienter med diabetes, er det avgjørende at glukosenivået måles med glukosespesifikke metoder. Produktinformasjon om interferens med enkelte glukosemålingsmetoder bør etter vår mening fremkomme tydeligere, særlig fordi det stadig er nye måleapparater på markedet. Her har leverandørene av ikodekstrin dialysevæske og de som leverer glukosemålingsintrumenter et særlig ansvar. Kontroll av blodsukkernivå er ofte overlatt til pasientene selv eller til helsepersonell som ikke har spesialkunnskap om peritoneal dialyse og som ikke alltid kjenner til denne feilkilden. Det er fortjenstfullt at en av leverandørene i Norge (Accu-Chek Sensor, Roche) allerede har endret produktinformasjonen i pakningsvedlegget til strimlene og advarer mot å bruke Accu-Chek Sensor teststrimler til pasienter som behandles med ikodekstrin. For øvrig er imidlertid slik informasjon fraværende i de bruksanvisninger og produktbeskrivelser som foreligger. Ved Haukeland Universitetssjukehus har vi valgt å skrive informasjon på alle våre pasientnære instrumenter.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Våre resultater viser at glukose målt med GDH-PQQ-metoden (Ascensia Contour og Accu-Chek) overestimerer glukosenivået med omtrent 5 mmol/l hos pasienter som behandles med ikodekstrin peritonealdialysevæske. Dette kan føre til overdosering av insulin og til at hypoglykemi ikke oppdages. Informasjon om hvilke glukoseinstrument som kan benyttes av pasienter som bruker ikodekstrin, må være lett tilgjengelig både for helsepersonell og pasienter.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Grethe Rustan Knudsen har fått reisetilskudd til brukermøter fra Hemocue, Bayer, Abbot og Roche. Øvrige forfattere har ingen oppgitte interessekonflikter.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media