Anvendelighet av ulike klassifikasjoner
En entydig diagnose er basis for oppfølging, habilitering og genetisk veiledning. Bruken av de gjeldende diagnostiske kriteriene kan synes vanskelig på grunn av mangel på objektive mål. Dette gjelder især for hudmanifestasjonene (2). Også fenomenet «tendens til hematomer» burde vært mer presist definert. Mange av manifestasjonene forekommer ved så mange subtyper at klassifikasjonen kan diskuteres. Klassifikasjonen fra 1998 har færre subtyper og synes derfor lettere å bruke enn den forrige (tab 1).
Det kan være vanskelig å skille mellom normal variasjon og patologiske fenomener. Hypermobilitet er veldefinert, men problemet er at opptil 10 % av den generelle befolkningen i vesten har hypermobile ledd (15). Hypermobilitet som gir kliniske plager, er etablert som et eget syndrom (leddhypermobilitetssyndrom; joint hypermobility syndrome) (17). I henhold til den nye klassifikasjonen kan dette syndromet og hypermobilitetstypen av Ehlers-Danlos’ syndrom ikke skilles, fordi kriteriene for sistnevnte kan oppfylles uten andre manifestasjoner enn hypermobilitet.
Uten diagnostiske kriterier kan Ehlers-Danlos’ syndrom forveksles med andre, hyppig forekommende lidelser i muskel- og skjelettsystemet (18). Forbigående leddhevelser ved hypermobilitetstypen og dislokasjon av fingre ved vaskulær type kan mistolkes som revmatoid artritt. Smertene i leddnære strukturer og muskulatur gjør at mange hypermobile har fått diagnosen fibromyalgi (19). Smerter i og rundt ledd med akrocyanose eller Raynauds fenomen kan gi mistanke om lupus erythematosus (20).
Berlin-nosologien ble kritisert fordi den ikke skilte godt nok mellom Ehlers-Danlos’ syndrom og bindevevssykdommer med overlappende symptomer. Hypermobilitet og myk, tynn og strekkbar hud finnes også ved bindevevssykdommene Marfans syndrom (21) og osteogenesis imperfecta (1). Kyfoskoliosetypen kan lett forveksles med Marfans syndrom. Ved artrokalasitypen er osteogenesis imperfecta en aktuell differensialdiagnose, både ut fra kliniske symptomer og fordi mutasjoner i COL1A1 og COL1A2 er påvist hos pasienter med osteogenesis imperfecta. Hudforandringene ved cutis laxa burde ikke utgjøre et differensialdiagnostisk problem, fordi huden ved cutis laxa ikke går tilbake til sin normale størrelse etter strekking, slik den gjør ved Ehlers-Danlos’ syndrom.
Klassifisering til subtype er et premiss for oppfølging. På grunn av dårlig sårtilheling bør suturer hos pasienter med Ehlers-Danlos’ syndrom sitte i dobbelt så lenge som normalt, især ved kutt over ledd. Det er gjort gode erfaringer med bruk av strips i stedet for suturer. Ved vurdering av plastikkirurgisk behandling er det viktig å kjenne til risikoen for residiv av hypertrofiske arr eller keloid.
Flere subtyper av Ehlers-Danlos’ syndrom er forbundet med tannhelseproblemer. Både fragilitet av munnslimhinnen og stivhet av kjeveleddet etter gjentatte dislokasjoner med blødning kan vanskeliggjøre munnhygiene. I en gruppe pasienter med klassisk og hypermobil type av Ehlers-Danlos’ syndrom trengte 62 % behandling for periodontitt (13).
Lokal- og epiduralbedøvelse kan ha utilfredsstillende effekt hos personer med hypermobil type (22). Ved intubering i forbindelse med narkose kan kjeven gå ut av ledd. Anestesipersonellet bør derfor være informert om diagnosen på forhånd.
Det er viktig å undersøke føttene for vurdering av nytte av fotsenger eller spesialsko. Ved plager som følge av hypermobilitet bør pasienten henvises til ergoterapeut ved en revmatologisk avdeling for å lære leddvernprinsipper og ergonomi. Fysikalsk behandling er viktig både i forebyggende og behandlende øyemed. Hypermobile ledd skal ikke tøyes ut over normale bevegelsesutslag. Personer som arbeider med barn med Ehlers-Danlos’ syndrom bør være informert om tilstanden. Residiverende hematomer kan gi mistanke om mishandling.
Regelmessige ultralydundersøkelser av hjertet har ikke samme betydning som ved differensialdiagnosen Marfans syndrom, fordi aortaruptur ved Ehlers-Danlos’ syndrom oftest skjer uten forutgående dilatasjon (8). Det synes likevel rimelig å anbefale en basisundersøkelse av hjertet hos alle med Ehlers-Danlos’ syndrom. Oppfølging kan skje i henhold til eventuelle funn. Ved plutselige anfall med brystsmerter eller hypotensjon kan rask identifikasjon av en indre blødning redde liv.
På grunn av økt risiko for fødselsrelaterte blødninger anbefales utredning av koagulasjonsstatus hos kvinner med Ehlers-Danlos’ syndrom før graviditet (9). Hos gravide med klassisk eller vaskulær type er det økt risiko for prematur fødsel, men cerclage anbefales ikke. Gravide med vaskulær type har risiko for alvorlige komplikasjoner som ruptur av uterus, vagina eller arterier (6) og bør følges av kompetent medisinsk personell. Fødselen bør skje i spesialavdeling. Kirurgiske inngrep bør begrenses så vidt mulig, især ved vaskulær type.
Pasienter med Ehlers-Danlos’ syndrom kan henvises til genetisk veiledning ved en medisinsk-genetisk avdeling. En grundig gjennomgang av familieanamnesen er en sentral del av konsultasjonen. Det er viktig at pasienten får informasjon både om arvegangen og om den kliniske og genetiske heterogeniteten ved Ehlers-Danlos’ syndrom samt om hvilke konsekvenser dette har for deres mulighet for diagnostikk.