Diskusjon
Wernickes encefalopati ble første gang beskrevet av den tyske psykiater Karl Wernicke i 1881. Han omtalte en gruppe alkoholmisbrukere som alle hadde utviklet ataksi, konfusjon og øyesymptomer. De fleste tilfeller av Wernickes encefalopati er knyttet til langvarig alkoholmisbruk. I et stort norsk autopsimateriale er det vist at tilstanden i mange tilfeller ikke var klinisk erkjent (4).
Personer som misbruker alkohol over tid, har et lavt inntak av næring og dermed også av vitaminer og kalorier utenom det alkohol inneholder. Etylalkohol brytes ned uten tiamin, men reduserer også resorpsjonen av vitamin B₁ og øker derved defisitten enda mer. Sykdommen er ikke spesifikk for alkoholmisbruk, men kan være relatert til generell malnutrisjon med mangelfullt inntak eller nedsatt resorpsjon av tiamin, som for eksempel ved langtkommen kreftsykdom, gastrisk snøring (gastric banding), pankreatitt eller hyperemesis gravidarum (6, 7). I vårt tilfelle forelå den uvanlige sykdomspresentasjonen med moderat, men prolongert hyperemesis gravidarum i andre trimester. Den raskt innsettende konfusjonen, som dekket over de andre nevrologiske symptomene, var en diagnostisk utfordring. Vi har funnet om lag 30 publiserte kasuistikker med Wernickes encefalopati som komplikasjon av hyperemesis gravidarum (3).
Tiamin er et nødvendig koenzym for enzymene transketolase, pyruvatdehydrogenase og ketoglutaratdehydrogenase, som alle spiller en viktig rolle i metabolismen av karbohydrater som energikilde. Hemming av disse enzymene på grunn av mangel på tiamin fører til økt konsentrasjon av glutamat i ekstracellulærrommet i hjerneområder hvor glutamat spiller en viktig rolle som transmitter. Økningen kan skyldes økt sekresjon, men også nedsatt resorpsjon i gliacellene, som er de strukturene som først viser morfologiske forandringer ved tiaminmangel. Økt ekstracellulær glutamatkonsentrasjon anses som nevrotoksisk i spesielt vulnerable områder, først og fremst i mesencefalon og diencefalon (8).
Tiamin er vannløslig og overskuddet skylles ut via nyrene. Det anses derfor ikke å være toksisk. Daglig minimumsbehov er ca. 1 mg, og ved normal næringsinntak absorberes vanligvis opptil 5 mg daglig. Kjøtt, lever, fisk, hvete og andre grynsorter inneholder mye tiamin. Lagrene i muskulatur, lever, nyrer, hjerte og hjerne inneholder 25 – 30 mg tiamin og er dermed tilstrekkelig for ca. en måneds forbruk. Behovet for tiamin stiger under graviditeten, til ca. 50 % over normalbehovet i tredje trimester, dvs. ca. 1,5 mg i døgnet (5).
Den aktive formen, tiaminpyrofosfat, er kjemisk instabil og vanskelig å måle i serum. Blodprøven må beskyttes mot lys og kan oppbevares maksimalt 12 timer i kjøleskap før analysering. Prøven må sendes til spesiallaboratorium i frossen tilstand. En bedre metode for kvantifisering av tiamin er måling av transketolaseaktiviteten i erytrocytter. Den såkalte transketolaseeffekten betegner stigning av aktiviteten etter in vitro-tilførsel av tiaminpyrofosfat. Denne metoden er lite tilgjengelig og har dermed ingen praktisk betydning.
Kvalme og brekninger i graviditeten kan føre til meget lavt netto matinntak. Hyperemesis i første trimester er sjelden problematisk, fordi tiaminbehovet fortsatt er lavt og lagrene store. Med fosterets økende vekst og økende energiforbruk vil behovet for tiamin øke etter som graviditeten skrider frem. Ved vedvarende hyperemesis gravidarum vil lagrene kunne tømmes i løpet av 3 – 4 uker(1, 3).
Det er meget viktig å merke seg at tilførsel av glukose øker metabolismen av karboanhydrater og dermed behovet for tiamin. Pasienter som legges inn i sykehus med hyperemesis gravidarum, og som får intravenøs tilførsel av glukose, vil dermed kunne utvikle en rask forverring av Wernickes encefalopati (1, 2, 5). Vår pasient hadde ikke fått intravenøs tilførsel av glukoseholdige væsker verken ved lokalsykehuset eller regionsykehuset, men hadde muligens hatt ensidig kosthold basert på karbohydrater over lengre tid.
Det finnes ingen sikre tall som viser hyppigheten av misdannelser eller nevrologiske sekveler hos nyfødte av mødre med Wernickes encefalopati i svangerskapet, men det er anført at tidlig diagnose og behandling vil kunne forhindre abort.
Hyperemesis gravidarum disponerer for utvikling av Wernickes encefalopati, spesielt i perioden etter 12. uke av svangerskapet, da forbruket av tiamin øker betydelig. Særlig i denne perioden er det viktig å være oppmerksom på nevrologiske symptomer, spesielt triaden konfusjon, dobbeltsyn og ataksi, men også isolert konfusjon eller øyesymptomer (3, 5, 9).
Vi baserte diagnosen på den nevnte triaden konfusjon, øyemuskelpareser og ataksi samt karakteristiske MR-funn (10). Denne pasienten hadde symmetriske områder med forhøyet T2-signal i dorsomediale thalamus, periakveduktalt i mesencefalon, i hypothalamus og i corpora mammillaria, noe som er typisk for Wernickes encefalopati (10) – (12). Hos enkelte pasienter vil man se kontrastopptak i disse lesjonene, men dette er ikke obligat. Hos vår pasient ble det ikke gitt intravenøs kontrast. Diffusjonsvektede MR-bilder er en sensitiv metode for å påvise intracellulært ødem hvor diffusjonen er redusert. Ved hjerneinfarkter betyr redusert diffusjon som regel en irreversibel vevsskade, som utvikles til nekrose. Det er de siste årene kommet flere rapporter som viser at enkelte av pasientene med Wernickes encefalopati har redusert diffusjon i mediale thalamus (11, 12). I utgangspunktet vil et slikt MR-funn indikere en alvorligere prognose med større risiko for vevshenfall. Hos vår pasient ble det ikke påvist redusert diffusjon. Det er også typisk å se en tydelig tilbakegang av signalforandringene ved MR-undersøkelse etter få dagers behandling med tiamin (10). Hos vår pasient observerte vi dette. Ved den første kontrollundersøkelsen var det en begynnende normalisering, og etter 2 1/2 måneder var normaliseringen fullstendig.
Fordi det kliniske bildet ved Wernickes encefalopati kan være vanskelig å vurdere og fordi MR-funnene ofte er karakteristiske, vil magnetisk resonanstomografi være et nyttig diagnostisk verktøy hos pasienter hvor denne tilstanden mistenkes.