Diskusjon
Felles for alle disse sykehistoriene er at sykdomsutviklingen ikke ble tilstrekkelig vektlagt, infeksjonens natur ikke tilstrekkelig utredet og behovet for antibiotika, ev. henvisning til høyere kompetansenivå, ikke vurdert på et tidlig nok stadium.
Klinisk kan det være vanskelig å skille virusinfeksjoner fra bakterielle infeksjoner i begynnelsen av et sykdomsforløp. Enkelte infeksjoner har imidlertid særpreg som kan være til hjelp (1, 2). Influensa karakteriseres ved raskt innsettende høy feber uten forutgående symptomer. Hodepine og muskelsmerter er vanlig. Tilstanden varer oftest 2 – 3 dager (3) – (6). Varighet utover det eller tegn på affeksjon av spesifikke organer krever at infeksjonens natur utredes nærmere (7).
Virusinfeksjoner i luftveiene forekommer epidemisk. Influensaepidemier er et eksempel på det. Slike epidemier dominerer da det totale antall kliniske infeksjonstilfeller. Under slike omstendigheter er det viktig at man ikke overser infeksjoner som kan trenge en helt annen diagnostikk og behandling enn den epidemiske infeksjonen. Det er også viktig at ny infeksjon etter influensa eller annen virussykdom utredes ordentlig umiddelbart, da slik infeksjon ofte er bakteriell og i mange tilfeller bør behandles med antibiotika. Influensa har normalt ikke et forløp som gjengitt i sykehistorien til pasient 3.
Alle virulente bakterier kan føre til lokal og/eller systemisk infeksjon. Kapselkledde bakterier som Haemophilus influenzae, pneumokokker, gruppe A-streptokokker og meningokokker har en særlig tendens til spredning (8). Det er derfor spesielt viktig at infeksjoner forårsaket av disse bakteriene diagnostiseres. Ved mistanke om eller tegn på spredning må behandling iverksettes umiddelbart.
Lokal spredning er særlig fryktet der hvor det er fare for inngang til sentralnervesystemet. Spredning av betennelse fra mellomøret til processus mastoideus signaliserer virulens og innebærer stor fare for videre spredning til blod og meninger. En slik tilstand krever derfor umiddelbar behandling med antibiotika, oftest intravenøst (9). Hjerneabscess oppstår hyppigst som følge av spredning fra nærliggende infeksjonsfokus som bihulebetennelse, mellomørebetennelse og tannrotabscess (7). Opphav i hematogen spredning fra fokus i lunger eller hjerte kan forekomme. Meningitt fører derimot sjelden til hjerneabscess.
Systemisk spredning av bakterier kan bl.a. gi abscesser i ulike organer, purulente artritter, osteomyelitt, myokarditt, endokarditt, pleuritt, meningitt og septisk og/eller toksisk sjokk. Man bør alltid være på vakt for at en infeksjon kan ha spredt seg og derfor trenge behandling straks. Man bør kjenne til at ikke bare meningokokker, men også gruppe A-streptokokker og noen stammer av Staphylococcus aureus raskt kan spre seg og føre til septisk og/eller toksisk sjokk. Henvisning til høyere kompetansenivå er ofte nødvendig ved mistanke om spredning av infeksjon lokalt eller systemisk.
Pasientens allmenntilstand er ofte en viktig indikator på hvor alvorlig infeksjonen er. Stadig dårligere allmenntilstand hos tidligere friske og aktive personer er et viktig sykdomstegn som må utredes nærmere. Mental endring, langsom respons, unormal tretthet ev. nedsatt bevissthet hos tidligere helt friske og aktive personer er tegn på cerebral dysfunksjon og således alarmerende symptomer. Pasientens og de pårørendes uro for allmenntilstanden bør alltid tillegges stor vekt. Legen bør også sikre seg at pasient og pårørende merker seg utviklingen av allmenntilstanden og be om tilbakemelding dersom denne svekkes. Det er ikke noe i veien for at legen selv kan ta kontakt og spørre hvordan det går med pasienten. Råd til foreldre om å observere sykdomsutviklingen kan redde liv (1).
Berettiget bekymring for resistensutvikling kan føre til at antibiotika tas i bruk for sent i tilfeller der det kunne vært livreddende. Manglende bruk av antibiotika, noe som kan være i tråd med forsvarlig og god praksis, krever at man sikrer seg at infeksjonen ikke tar en vending som tyder på spredning lokalt eller systemisk. Velger man ikke å bruke antibiotika, må alltid risikoen ved det veies opp mot faren for infeksjonskomplikasjoner. Velger man å bruke antibiotika, må administrasjonsformen være egnet. Et barn som kaster opp og har forverret allmenntilstand, innebærer overveiende sannsynlig at legemidlet ikke kan gis peroralt. Legemidlet må også gis så hyppig at adekvat serumkonsentrasjon opprettholdes.
Forsvarlig håndtering av infeksjoner innebærer at legen vektlegger alle anamnestiske opplysninger, særlig sykdomsvarigheten og påvirkningen av allmenntilstanden (ramme 1). Det innebærer også at legen gjør en grundig klinisk undersøkelse med særlig vekt på å avdekke om infeksjonen har spredd seg lokalt eller systemisk. Temperatur, puls, blodtrykk og respirasjon kan gi viktige holdepunkter for tilstandens alvor. Utslett, petekkier, hudgjennomblødning (kapillær fyllingstid hos barn > 3 sekunder) og ev. cyanose kan også vitne om alvorlighetsgraden. Etter anamneseopptak og klinisk undersøkelse bør legen alltid gjøre seg opp en mening om hva slags infeksjon som er sannsynlig og vurdere risikoen ved det å se tilstanden an. Man bør aldri glemme at noen infeksjoner kan ha et meget raskt og dramatisk forløp slik som sepsis ved meningokokk- og stafylokokkinfeksjoner der døden kan inntre allerede få timer etter sykdomsdebut (8, 10).
Ramme 1
Viktige momenter ved forsvarlig medisinsk håndtering av infeksjoner
Vektlegge alle anamnestiske opplysninger, særlig sykdomsvarighet og påvirkning av allmenntilstand
Foreta grundig klinisk undersøkelse med særlig vekt på lokal eller systemisk spredning
Sjekke temperatur, puls, blodtrykk og respirasjon
Ta stilling til utslett, petekkier, hudgjennomblødning (kapillær fyllingstid hos barn > 3 sekunder) og ev. cyanose
Ta relevante prøver
Vurdere sannsynlig infeksjonstype og risikoen ved å se tilstanden an
Igangsette adekvat behandling eller henvise pasienten videre