Diskusjon
En oppvekst av > 10 000 bakterier/ml urin ble valgt som definisjon på positiv urindyrking, det er grenseverdien som laboratoriet i Tromsø opererer med. Av praktiske hensyn valgte vi også å basere diagnosen på én positiv dyrking. Selv om det dermed var risiko for en viss overdiagnostisering, var prevalensen i vår undersøkelse innenfor det området som tidligere har vært publisert (1).
Rutinene ved kontroll er viktige for å sikre god svangerskapsomsorg i Norge. For mange leger og jordmødre vil veilederen i fødselshjelp (6) være retningsgivende for hvordan omsorgen skal drives. Resultatene av vår undersøkelse står i motsetning til retningslinjene i denne veilederen og støtter opp om anbefalingene i den norske lærebok i allmennmedisin (8) og internasjonale anbefalinger (9).
Det har vært reist spørsmål ved nytteverdien av slik rutinetesting av alle gravide når prevalensen av asymptomatisk bakteriuri er lav fordi man må utføre mange dyrkinger for å forhindre at én gravid blir alvorlig syk (1). Kostnadsanalysene som er foretatt har som forutsetning at sensitivitet og spesifisitet for andre tester enn dyrking er langt bedre enn de faktisk er (3, 4). De tar heller ikke hensyn til menneskelig lidelse, men kun til kostnader ved behandling. De fleste anbefaler derfor nå at det bør tas urinprøve til dyrking av alle gravide (5, 8), (9).
Vi vet ikke hvordan asymptomatisk bakteriuri diagnostiseres i norsk allmennpraksis. Ved Skansen legekontor ble det ikke gjort rutinemessig dyrkinger i forbindelse med svangerskapskontroller før denne undersøkelsen ble gjennomført. Det tok faktisk over ett år fra resultatene forelå til vi innførte rutinemessig dyrking i 12. – 16. svangerskapsuke. Dette kom tydelig frem i en annen studentoppgave som ble gjennomført på kontoret i år 2000, der 1 406 urinundersøkelser hos 142 gravide kvinner i årene 1999 og 2000 ble gjennomgått (10). Blant 812 urinprøver med negativ urinstrimmeltest var det bare 47 som ble sendt til dyrking, mens over halvparten av urinprøvene med høyt antall leukocytter (L3-L4) og negativ nitrittest ble dyrket. Positiv dyrking ble funnet like hyppig (hos ca. 10 %) i begge kategorier, og den lave nytteverdien av leucocyttesten ble dermed bekreftet. Dyppekultur ble hyppig benyttet ved kontoret frem til høsten 1999. Bare ni av 33 positive dyppekulturer innsendt til videre bakteriologisk undersøkelse viste seg å være sant positive. Denne oppfølgende undersøkelsen bekreftet med all tydelighet at rutinemessig dyrking må til for med sikkerhet å kunne påvise asymptomatisk bakteriuri, og at urinstrimmel både er en lite sensitiv og lite spesifikk test i denne sammenheng.
Fakta
Asymptomatisk bakteriuri finnes hos 5 – 10 % av gravide, og 20 – 40 % av disse gravide vil ubehandlet få akutt pyelonefritt
Urindyrking er den eneste metoden til å diagnostisere asymptomatisk bakteriuri hos gravide
Urinen til samtlige gravide kvinner må sendes til dyrking ved et mikrobiologisk laboratorium i 9. – 16. svangerskapsuke
Ved oppvekst av mer enn 100 000 bakterier/ml av samme stamme i to prøver innenfor 2 uker må pasienten behandles og urindyrking må tas hver 4. uke resten av svangerskapet