Farmakologi

Lars Slørdal, Olav Spigset Om forfatterne
Artikkel

Riktig anvendt er farmakoterapi blant de mest kostnadseffektive strategier vi har i medisinen. På den annen side vet vi at legemiddelbivirkninger tar urovekkende mange liv og påfører mange pasienter store lidelser. At dette regnskapet i størst mulig grad går i pluss er farmakologifagets egentlige eksistensgrunnlag. Vi vil nedenfor gi et innblikk i farmakologiens nære fortid og peke på noen av de utfordringene faget står overfor i tiden fremover.

Forskningsmessige utfordringer

Basalfarmakologisk forskning har de siste 25 årene i økende grad blitt basert på molekylærbiologiske teknikker og betraktningsmåter. Forskningsinnsatsen har hittil gitt oss en ny forståelse av noe av bakgrunnen for interindividuelle forskjeller i legemiddelfølsomhet, blant annet gjennom kartlegging av den genetisk bestemte aktiviteten til sentrale legemiddelmetaboliserende enzymsystemer. Denne nye erkjennelsen har utvilsomt bidratt til å gjøre pasientbehandlingen tryggere. Har den nye teknologien også gitt oss bedre medisiner? I forhold til optimismen som rådde grunnen i 1980-årene har vi egentlig lite å vise til. Genterapien ligger nede etter flere alvorlige tilbakeslag. Rekombinant fremstilte legemidler har vært nyttige ved noen sykdommer, mens de på andre indikasjoner ikke har imponerende effekter. Dette betyr ikke at satsingen har vært feilslått, men systemene har vist seg å være vanskeligere å manipulere enn vi trodde. Det er viktig at denne molekylærbiologiske satsingen ikke blir et hinder for annen forskning innenfor så vel basal som anvendt, klinisk farmakologi. Et eksempel på et område som bør gis gode vilkår fremover er den farmakoepidemiologiske forskningen.

Behandlingsmessige utfordringer

I de siste 25 årene har vi sett et paradigmeskifte i bruken av medikamenter. Mens midlene tidligere ble brukt i behandling av allerede oppstått sykdom, rettes nå en økende del av medikamentforbruket mot forebygging. Satt på spissen fører dette til formuleringer som at det ikke lenger finnes friske mennesker, bare pasienter som er utilstrekkelig undersøkt. Vi vet at mange som får forebyggende farmakoterapi ikke vil ha nytte av behandlingen, men vi mangler metoder for å identifisere de relativt få individene som sikkert vil få en terapeutisk gevinst. Vi vet også at alle pasienter som behandles, utsettes for bivirkninger, og at manglende etterlevelse av langtidsbehandling innebærer sløsing med ressurser som trolig kunne vært brukt på en bedre måte. En nylig foreslått løsning er å gi en kombinasjonspille med flere lavdoserte legemidler (den såkalte polypillen) til alle potensielle risikanter for hjerte- og karsykdom. Forhåpentligvis kan nye metoder for identifikasjon av reelt sykdomsutsatte individer gi oss andre alternativer, og det er å håpe at mye forskningsinnsats settes inn her i årene som kommer.

Utfordringer fra legemiddelindustrien

De siste 25 årene har befestet den farmasøytiske industriens rolle som premiss- og produktleverandør på legemiddelområdet. Denne posisjonen trues nå av innovasjonsstagnasjon og en tiltakende tillitserosjon. Vi har fått en rekke «me-too»-midler som har det til felles at de ikke har bedre effekt enn det opprinnelige preparatet, er dyrere og har utilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon. For midler som bygger på nye behandlingsprinsipper, har sammenliknende studier med beste tilgjengelige terapi vist at nyvinningene ikke nødvendigvis har vært bedre, og i noen tilfeller kanskje vesentlig dårligere, enn forgjengerne. I tillegg kommer medikaliseringsfremstøtene overfor dagliglivets fortredeligheter og lansering av legemiddelbehandling i situasjoner hvor livsstilsendringer eller andre ikke-farmakologiske intervensjoner trolig kunne fungert vel så bra. Her er utfordringene store, og de må tas på alvor. Følgene av faglig unnfallenhet med en resulterende uforholdsmessig kostnadsøkning har allerede begynt å vise seg i form av myndighetenes pålegg om spesifikke terapivalg, restriksjoner i blåreseptordningen og andre inngrep i den frie forskrivningsretten.

Andre utfordringer

Gjennomsnittsalderen i befolkningen øker, og vi bruker stadig flere legemidler. Forandringene på legemiddelområdet skjer raskere enn noensinne. I denne situasjonen er det essensielt å opprettholde og videreutvikle en sterk og forskningsbasert medisinsk farmakologi som kan gi basisopplæring og drive videre- og etterutdanning til leger og annet helsepersonell, samt informere allmennheten. Faget bør også få en sentral rådgivende rolle overfor myndigheter og andre beslutningstakere i terapispørsmål; beslutningsprosessene har hittil i for stor grad vært preget av usystematiske tilnærminger og en indifferent holdning til behovet for aktører uten interessekonflikter. Det er viktig å få på plass et effektivt, responsivt, faglig sterkt og uhildet forum for evaluering av nye legemidler, og at anbefalingene derfra nedfelles i de statlige refusjonsordningene. Kunnskapsbasert legemiddelbehandling må forankres lokalt gjennom utarbeiding av terapiretningslinjer både i sykehus og i primærhelsetjenesten. Databaserte verktøy for forskrivningsstøtte vil kunne bli et viktig hjelpemiddel for rasjonell farmakoterapi i den praktiske hverdagen. I behandlingen av enkeltpasienter vil farmakologifagets viktigste rolle være å bidra til en individualisert og optimalt tilpasset legemiddelbehandling. I tillegg til alt dette bør vi også håndtere utfordringene fra de alternative strømningene i opinionen, og disse må også tas på alvor – det er nå engang ikke bare det som kan telles som teller her i livet.

Anbefalte artikler