En jordmorledet fødeenhet

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . En ABC-enhet er en jordmorledet enhet som tilbyr kvinner med lavrisikosvangerskap integrert svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Studien kartlegger utfall for kvinner og barn.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . 432 kvinner startet omsorg på ABC-enheten ved Aker universitetssykehus. Demografiske data og informasjon om svangerskapsomsorg ble hentet inn fra journaler. Opplysninger om fødsel og barselperiode ble samlet inn for de 341 kvinnene som startet sin fødsel ved ABC-enheten.

    Resultater

    Resultater

    . Av 432 kvinner som startet omsorg på ABC-enheten, fødte 265 (61,3 %) der, 100 (38 %) av disse var førstegangsfødende og 165 (62,3 %) flergangsfødende. I løpet av svangerskapet ble det klart at 84 (19,4 %) kvinner ikke egnet seg for fødsel ved ABC-enheten; av grunner som for tidlig fødsel, overtidighet, seteleie og preeklampsi. Disse fødte derfor ved det sykehuset de soknet til. Blant de 341 kvinnene som startet fødsel ved ABC-enheten, ble 76 (22 %) overflyttet til den vanlige fødeavdelingen under fødsel. Tre årsaker svarer for 88 % av overflyttingene under fødsel: manglende fremgang (n = 34), behov for økt fosterovervåking (n = 20) og behov for farmakologisk smertelindring (n = 13). Ett barn født på ABC-enheten hadde apgarpoeng < 7 etter 5 min.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    ABC-enheten er et trygt alternativ til standard omsorg for kvinner med lav komplikasjonsrisiko.

    Abstract

    Background.

    The Alternative Birth Centre (ABC) is a midwife-led unit which offers low-risk women integrated, individualised antenatal, intrapartum and postpartum care.

    Material and methods.

    The study included 432 women who received their care at the ABC from November 1997 until July 2000. Demographic information and details about antenatal care were recorded for all women. Information about labour, delivery and the postnatal period were recorded for the 341 women who started their labour at the ABC.

    Results.

    Of the 432 women who started their care at the ABC, 265 (61.3 %) gave birth there, 100 (38 %) were primiparous while 165 (62.3 %) were multiparous. 84 (19.4 %) women were not suitable for birth at the ABC for reasons such as preterm birth, postterm pregnancies, breech presentation and preeclampsia, and were referred back to their own hospital during pregnancy. Among the 341 women that started labour at the ABC, 76 (22 %) were transferred to the obstetrical department during labour. Three reasons accounted for 88 % off all transfers during labour: failure to progress (n = 34, 44.7 %), need for continuous fetal monitoring (n = 20, 26.3 %), and the need for pharmacological pain relief (n = 13, 17.1 %). Of the 76 women transferred in labour, 42 had a spontaneous vaginal birth while 36 (44.7 %) women had an operative delivery, 14 caesarean section, 16 vacuum extraction and 1 of them forceps delivery. One baby born at the ABC had an Apgar score below 7 at 5 min.

    ABC is a safe alternative to standard care for low-risk women.

    Artikkel

    ABC-enheten (Alternative Birth Center) ved Aker universitetssykehus startet opp november 1997. Enheten ble flyttet til Ullevål universitetssykehus mai 2004. En ABC-enhet er en jordmorledet enhet som tilbyr gravide med lav risiko for komplikasjoner individuelt tilpasset omsorg og kontinuitet gjennom integrert svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Ideen til denne type enhet kom fra USA (1) via Birth Center i Stockholm (2) og var en reaksjon på den økende medikalisering og teknifisering av den normale fødselen.

    Ved ABC-enheten søker kvinnen selv om fødeplass. For å få plass må hun være frisk, ha et normalt svangerskap og ønske å føde uten farmakologisk smertelindring. En omfattende liste med seleksjons-, eksklusjons- og overflyttingskriterier skal sikre at kvinner og fostre med behov for spesiell medisinsk oppfølging og behandling får det. Det legges vekt på naturlig fødsel i kjente omgivelser, med kjent filosofi og ofte med kjente jordmødre. Hjemreisen skjer som regel innen 48 timer etter fødselen. Omsorgen omfatter en postpartumkonsultasjon innen fire døgn etter hjemreise. Jordmødrene henviser til lege ved behov. Under fødselen kan kvinnen overflyttes til den vanlige fødeavdelingen, som ligger i samme bygning.

    Hensikten med denne studien var å kartlegge utfall for kvinner og barn ved ABC-enheten ved Aker universitetssykehus.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Journalene til alle som fikk fødeplass ved ABC-enheten november 1997 – juni 2000, ble gjennomgått. Av totalt 448 journaler ble 16 (3,5 %) ikke funnet. Demografiske data, informasjon om svangerskapsomsorg (e-tab 1) og begrunnelse for avbrudd av omsorg ved enheten ble derfor hentet inn fra 432 journaler. Opplysninger om fødselen og barselperioden ble samlet inn for alle de 341 som ble innlagt ved ABC-enheten i fødsel i studieperioden, inkludert de som ble overflyttet under fødsel til den vanlige fødeavdelingen.

    Tabell 1  

    Opplysninger om svangerskapsomsorgen for alle kvinner som fikk fødeplass på ABC-enheten (N = 432)

    Graviditetsuke ved første besøk på ABC-enheten: Gjennomsnitt (standardavvik)

    23,1 (6,3)

    Henvisning til lege

    n (%)

     Aldri

    154 (35)

     En gang

    140 (33)

     Flere ganger

    138 (32)

    Sykmelding

    231 (54)

    Totalt antall svangerskapskonsultasjoner

     Gjennomsnitt (SD)

    13,1 (3,2)

    Totalt antall svangerskapskonsultasjoner

     Førstegangsfødende (SD)

    13,4 (2,9)

     Flergangsfødende (SD)

    12,8 (3,5)

    Henvisning til fysioterapeut: n (%)

    66 (15)

    Dataene i denne kohortstudien ble analysert ved hjelp av SPSS. Det ble gjort beskrivende analyse med utregning av andeler, gjennomsnitt og median. For å sammenlikne grupper ble det brukt khikvadrattester og t-tester. Logistisk regresjon ble brukt for å undersøke hva som karakteriserer kvinner som fødte i vann, mot kvinner som ikke fødte i vann (avhengige variabler). De uavhengige variablene var perineum (intakt/ikke intakt), blødning (< 500 ml/≥ 500 ml), apgarpoeng etter fem minutter, innleggelse på nyfødtavdelingen (ja/nei) og paritet (førstegangsfødende/flergangsfødende).

    Resultater

    Resultater

    Kvinnene med fødeplass på ABC-enheten kom fra et stort geografisk område. De som ble overflyttet i svangerskapet, ble som oftest overflyttet til et annet sykehus. Det ble derfor ikke hentet inn informasjon om deres fødsel og barselperiode. Det samme gjaldt kvinner med vannavgang uten rier i mer enn 24 timer, fordi disse kvinnene ble overflyttet til det sykehuset de soknet til, for induksjon. Tabell 2 sammenlikner demografiske opplysninger til dem som søkte fødeplass på ABC-enheten, med nasjonale tall der de var tilgjengelige fra Medisinsk fødselsregister for 1998. Kvinnene som fikk fødeplass på ABC-enheten, var eldre enn landsgjennomsnittet (p < 0,001). Førstegangsfødende var overrepresentert, 54 % sammenliknet med det nasjonale tallet på 41 % (p < 0,001).

    Tabell 2

    Demografiske opplysninger om kvinner som fikk fødeplass på ABC-enheten (N = 432) sammenliknet med tall fra Medisinsk fødselsregister 1998

    ABC-enhet

    Medisinsk fødselsregister

    Gjennomsnittsalder i år (standardavvik)

    30,7 (4,2)

    26,6

    Utdanning (høyest fullførte)

    n (%)

     Grunnskole

    3 (0,7)

     Videregående

    60 (13,9)

     Høyere utdanning

    311 (72)

     Ukjent

    58 (13,4)

    Sivilstatus: Gift

    243 (56)

    51,3 %

    Samboer

    173 (40)

    41,6 %

    Annet

    5 (1,1)

    7,1 %

    Yrkesaktiv

    350 (81)

    Etnisk norsk

    379 (87,7)

    Paritet: 0

    234 (54,2)

    41 %

    1+

    198 (55,8)

    59 %

    Det viste seg i løpet av svangerskapet at 84 kvinner (19 %) ikke egnet seg for fødsel ved ABC-enheten (tab 3) og derfor fødte ved det sykehuset de soknet til. En signifikant høyre andel av disse var førstegangsfødende (p < 0,001). Blant andre årsaker til overflytting i svangerskapet (tab 4) finnes det diagnoser som blant annet hypertyreose, herpesutbrudd og innvilget senabort i uke 19 pga. misdannelser hos fosteret.

    Tabell 3

    Opplysninger om gravide som startet omsorg ved ABC-enheten (%)

    Total

    Paritet 0

    Paritet 1+

    N = 432

    N = 234

    N = 198

    P-verdi

    Ikke egnet for fødsel ved ABC-enheten,  oppdaget i graviditeten

    84 (19,4)

    67 (28,6)

    17 (8,6)

    < 0,001

    Hjemmefødsel

    2 (0,4)

    0

    2 (1)

    Overflytting under fødsel

    76 (17,6)

    64 (27,4)

    12 (6,1)

    < 0,001

    Fødsel på ABC-enheten

    265 (61,3)

    100 (42,7)

    165 (83,3)

    < 0,001

    Fødte andre steder pga. flytting eller ferie

    5 (1,2)

    3 (1,3)

    2 (1)

    Tabell 4

    Årsaker til at kvinnen ikke egnet seg for fødsel ved ABC-enheten, oppdaget i graviditeten og overflytting under og etter fødsel til vanlig fødeavdeling

    N

    Prosent av totalt antall (N = 432)

    I graviditet

    84

    19,4

    Seteleie ved 37 ukers graviditet

    18

    4,2

    24 timers vannavgang uten rier, etter 37 ukers graviditet

    14

    3,3

    Høyt blodtrykk, preeklampsi

    14

    3,3

    Overtid (> 42 uker)

    11

    2,6

    For tidlig fødsel (< 37 uker)

    3

    0,7

    Mistenkt vekstrestriksjon hos fosteret

    4

    0,9

    Blødning

    5

    1,2

    Patologisk glukosebelastningstest

    2

    0,5

    Avvikende funn hos fosteret (UL/CTG)

    4

    0,9

    Andre årsaker

    9

    1,8

    Under fødsel

    76

    17,6

    Manglende fremgang

    34

    8,1

    Behov for fosterovervåking (CTG)

    20

    4,6

    Behov for farmakologisk smertelindring

    13

    3

    Tegn/symptomer på infeksjon

    4

    0,9

    Andre årsaker

    5

    1,0

    Etter fødsel

    13

    3

    Fastsittende placenta

    3

    0,7

    Blødning

    3

    0,7

    Suturering perinealrift grad 3

    7

    1,6

    Fødsel på ABC-enheten

    Fødsel på ABC-enheten

    Omtrent halvparten av kvinnene som fødte på ABC-enheten, fødte i vann (tab 5). Resultater fra multippel logistisk regresjon viste at det ikke var noen signifikant forskjell mellom gruppene i forhold til blødning, apgarpoeng, paritet og innleggelse på nyfødtavdelingen, men utfallet for perineum var forskjellig fra dem som fødte i vann i forhold til dem som ikke fødte i vann. Oddsforholdet var 1,9 (95 % KI 1,2 – 3,2, p = 0,012) for intakt perineum for kvinner som fødte i vann mot kvinner som ikke fødte i vann.

    Tabell 5

    Detaljer om fødsel. Alle kvinner som begynte fødselen ved ABC-enheten er inkludert. Verdiene er oppgitt som antall (%)

    Kvinner som fødte på ABC-enheten N = 265

    Kvinner som ble overflyttet under fødsel N = 76

    P-verdi

    Smertelindring

    Vann (dusj og karbad)

    229 (86,4)

    57 (76)

    0,014

    Akupunktur

    15 (5,7)

    14 (18,7)

    < 0,001

    Steriltvannspapler

    9 (3,4)

    14 (18,7)

    < 0,001

    Petidin

    0

    4 (5,3)

    Epidural

    0

    28 (37,3)

    Pudendal

    0

    4 (5,3)

    Narkose

    3 (0,4)

    5 (6,7)

    Spinal

    1 (0,4)

    3 (4)

    Stimulering av fødsel

    Amniotomi

    53 (20,1)

    25 (33,3)

    0,020

    Oksytocin (1. og 2. fase)

    39 (14,7)

    57 (76)

    < 0,001

    Fødselsvarighet, gjennomsnitt  i timer (standardavvik)

    4,0 (2,5)

    8,5 (5,8)

    < 0,001

    Fødsel

    Spontant, ikke i vann

    134 (50,8)

    42 (55,3)

    Spontant i vann

    130 (49,2)

    0

    Keisersnitt

    0

    14 (18,4)

    Vakuumekstraksjon

    0

    16 (21,1)

    Tang

    0

    4 (5,3)

    Kirurgiske inngrep¹

    Episiotomi

    2 (0,8)

    22 (35,4)

    < 0,001

    Manuell uthenting

    3 (1,1)

    1 (1,6)

    0,887

    Perinealrift grad 3

    7 (2,6)

    5 (8)

    0,042

    Postpartum blødning

    > 500 ml

    9 (3,5)

    8 (11,8)

    0,006

    Blodtransfusjon

    4 (1,5)

    0

    0,580

    Oksytocin etter fødsel

    109 (41,3)

    70 (92)

    0,001

    [i]

    [i] ¹  Prosent beregnet på antall vaginale fødsler

    Det ble registrert sju sfinkterrupturer grad 3. Fire kvinner fikk blodtransfusjon postpartum, ingen av disse hadde født i vann. 39 kvinner som fødte på ABC-enheten, fikk oksytocin intramuskulært like før fødselen.

    Det var ett barn med apgarpoeng < 7 etter 5 min (e-tab 6). Dette barnet ble innlagt på nyfødtavdelingen og fikk diagnose «wet-lung». Barnet ble utskrevet etter tre døgn. Fire andre barn ble også innlagt på nyfødtavdelingen. Ett av disse barna hadde et opphold på sju døgn på nyfødtavdelingen for antibiotikabehandling av en mistenkt neonatal sepsis uten oppvekst av mikrober. Dette barnet ble født i vann. De andre barna fikk diagnosen transitorisk takypné og hadde et opphold på ett døgn på nyfødtavdelingen.

    Tabell 6

    Utfall for barn for alle kvinner som begynte sin fødsel på ABC. N = 341

    Fødsel på ABC-enheten

    Overflyttet under fødselen

    N = 265

    N = 76

    P-verdi

    Fødselsvekt (g) i gjennomsnitt (standardavvik)

    3 689 (419)

    3 784 (448)

    0,006

    Apgarpoeng

    1 min < 7 n (%)

    4 (1,5)

    6 (7,9)

    0,004

    5 min < 7 n (%)

    1 (0,8)

    0

    1,0

    Lysbehandling, n (%)

    11 (4,1)

    6 (7,9)

    0,186

    Innleggelse på nyfødtavdelingen

    5 (1,9)

    4 (5,3)

    0,101

    Overflytting til vanlig fødeavdeling

    Overflytting til vanlig fødeavdeling

    Overflyttinger under fødsel skjedde hos 76 (22 %) av de 341 kvinnene som begynte fødselen på ABC-enheten, og 4,9 % ble midlertidig overflyttet etter fødselen ved enheten. Bare 43 % av de førstegangsfødende som fikk fødeplass på ABC-enheten, fødte der, sammenliknet med 83 % av flergangsfødende (p < 0,001). Tre årsaker svarer for 88 % av overflyttingene under fødsel hos disse: manglende fremgang (n = 34), behov for økt fosterovervåking (n = 20) og behov for farmakologisk smertelindring (n = 13). Under kategorien andre årsaker til overflytting under fødsel (tab 4) var det tre kvinner med uoppdaget seteleie, for to kvinner var det ikke angitt noen årsak.

    Blant de 76 kvinnene som ble overflyttet, fødte 42 spontant, mens 36 (44,7 %) hadde operative forløsninger, hvorav 14 ved keisersnitt, 16 ved vakuumekstraksjon og fire hadde tangforløsning (tab 5). Det ble utført episiotomi på 22 kvinner, og det tilkom fem sfinkterrupturer grad 3. Åtte kvinner hadde postpartumblødning større enn 500 ml.

    Det var ingen barn med apgarpoeng < 7 etter 5 min (e-tab 6). Fire barn ble overflyttet til nyfødtavdelingen. Tre barn hadde et opphold på nyfødtavdelingen på to døgn med observasjon og prøver uten noen antibiotikabehandling. Det fjerde barnet lå på nyfødtavdelingen i sju døgn og mottok antibiotika like lenge for mistenkt bakteriell sepsis. Barnet ble født spontant etter langvarig vannavgang og misfarget fostervann.

    Ved 59 % av overflyttingene fortsatte ABC-jordmor omsorgen for kvinnen på den vanlige avdelingen. Hele 94 %, dvs. 324 kvinner, hadde sin barselomsorg på ABC-enheten.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Med en så lav føtal og maternell mortalitet og morbiditet som nå finnes i Norge og andre i-land, ønsker kvinner ikke bare et trygt sted å føde, men også en tilfredsstillende opplevelse. Opplevelsen av fødselen er noe kvinner husker resten av livet. Smertereduksjon ved hjelp av obstetrisk analgesi innebærer ikke nødvendigvis større fornøydhet (3). Waldenström & Nilsson (4) fant at kvinner som mottok alternativ omsorg, opplevde økt støtte fra jordmoren og hadde en sterkere prestasjonsfølelse til tross for en intens opplevelse av smerte. Gravide og fødende kvinner ønsker kontinuitet, kontroll og et miljø de oppfatter som støttende (5). I lys av dette er det behov for mangfold også i fødselsomsorgen i Norge, slik Stortinget har vedtatt (6).

    Det var et signifikant (p < 0,001) høyere antall førstegangsfødende enn landsgjennomsnittet som fikk fødeplass på ABC-enheten. Blant førstegangsfødende som startet svangerskapsomsorg ved ABC-enheten, var det bare 43 % som fødte der. De fleste fødestuer i Norge ekskluderer førstegangsfødende (7). Tallene i denne studien samsvarer imidlertid med en stor randomisert kontrollert studie i Sverige (2).

    Overflytting og manglende kontinuitet fører ofte til skuffelse og ugunstige emosjonelle utfall (8). Det er viktig at førstegangsfødende som får fødeplass på enheten, blir informert om den høye risikoen for overflytting underveis. Kontinuiteten ble ivaretatt ved at 94 % av dem som begynte sin fødsel på ABC-enheten, også mottok barselomsorgen sin der og at ABC-jordmoren fortsatte omsorgen for den fødende på den vanlige avdelingen i 59 % av overflyttingene.

    På ABC-enheten brukte 84 % av de fødende vann som metode for smertelindring, og omtrent halvparten (n = 130) fødte i vann. Det er mange fordeler knyttet til bruk av vann under fødselen (9). Vannfødsler er vanlige mange steder i verden. Det er rapportert å være like trygt som fødsel utenfor vann (10).

    Antall sfinkterrupturer i denne studien var litt høyere i gruppen som fødte i vann (3,1 %) enn blant kvinnene som ikke fødte i vann (2,2 %). Forskjellen var ikke statistisk signifikant. Landsgjennomsnittet i Norge for 1999 lå på 2,9 % ifølge tall fra Medisinsk fødselsregister. Blant kvinnene som ble overflyttet til vanlig fødeavdeling, hadde 8,1 % sfinkterruptur. At tallet blant disse kvinnene lå over landsgjennomsnittet, skyldes nok det høye antallet operative vaginale fødsler i denne gruppen. Derimot hadde vi forventet et lavere antall sfinkterrupturer blant dem som fødte på ABC-enheten. Schmidt og medarbeidere (7) fant 0,3 % sfinkterrupturer ved norske fødestuer.

    39 kvinner som fødte på ABC-enheten, fikk oksytocin intramuskulært like før fødselen. Vi mener denne praksisen ikke kan anbefales, idet oksytocin gitt intramuskulært ikke kan justeres i forhold til klinisk respons, slik man kan ved intravenøs infusjon (11).

    Funnene i denne studien samsvarer med en deskriptiv studie av nesten 12 000 kvinner som ble innlagt for fødsel ved frittstående alternative fødesentre, som konkluderte med at disse sentrene tilbyr et trygt og akseptabelt alternativ til fødsel ved vanlige sykehusenheter for utvalgte kvinner med lav komplikasjonsrisiko, spesielt flergangsfødende (1). Dette funnet bekreftes av en norsk studie som viste at førstegangsfødende har økt risiko for operativ forløsning (12). At ABC-enheten gir omsorg til førstegangsfødende, henger sammen med at enheten ikke er et frittstående senter, men del av en kvinneklinikk.

    Populasjonsstørrelsen i denne studien er for liten for å kunne oppdage forskjeller i maternell og perinatal mortalitet og morbiditet sammenliknet med tall for landet som helhet. Når denne studien ses i sammenheng med ovenfornevnte studier og metaanalysen til Hodnett og medarbeidere (13), konkluderer vi med at ABC-enheten er et trygt alternativ for kvinner med lav komplikasjonsrisiko.

    Manuskriptet ble godkjent 14.10. 2005. Vi takker jordmødrene ved ABC-enheten og ledelsen ved Fødeavdelingen på Aker universitetssykehus for deres verdifulle bidrag. e-tab 1 og e-tab 6 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media