Konsultasjoner hos spesialister med avtale med Helse Øst

Om helsetjenesten
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . De regionale helseforetakene kan invitere private spesialister til anbudskonkurranser om levering av helsetjenester. Omfanget og bruken av private avtalespesialister er mindre kjent. Vi har undersøkt bruken av private avtalespesialister i Helse Øst.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Artikkelen bygger på data fra flere kilder. Vi hentet pasientdata fra Norsk pasientregister og legeregningsdata fra Rikstrygdeverket. Det ble sendt ut et spørreskjema til et utvalg fastleger i Helse Øst, i tillegg gjorde vi intervjuer med utvalgte avtalespesialister og sykehusleger.

    Resultater

    Resultater

    . Private spesialister med avtale med Helse Øst utførte 151 konsultasjoner per 1 000 innbyggere i tremånedersperioden september – november 2003. I samme periode ble det utført 186 konsultasjoner per 1 000 innbyggere ved offentlige poliklinikker. Samtidig observeres store variasjoner i forbruket i forhold til geografi og type spesialitet. Forbruksraten av private spesialister er 174 konsultasjoner per 1 000 innbyggere i Østfold, mot 80 per 1 000 i Hedmark. Totalt innen områdene øye, øre-nese-hals og hud utføres mer en to tredeler av konsultasjonene hos private spesialister med avtale med Helse Øst.

    Fortolkning

    Fortolkning

    . Private avtalespesialister spiller en betydelig rolle, og innen enkelte spesialiteter er de dominerende. Dette tilsier at praksisen til avtalespesialister i langt større grad enn det vi har sett til nå, burde være gjenstand for diskusjonene om samhandling i offentlige utredninger.

    Abstract

    Background.

    After the Norwegian hospital reform of 2002, there has been increased acceptance of private-sector health-care providers. Still, the use of specialist services in private practice is less well documented. This article explores the use of private specialist health care in the south-east of Norway.

    Material and methods.

    The article is based on several sources of data, including data from the Norwegian Patient Register and from the National Insurance Administration on reimbursements. Also a survey was sent out to a sample of general practitioner; in-depth interviews were carried out with a sample of hospital physicians and private specialists.

    Results.

    The article shows that private specialists with contract with Helse Øst provided 151 consultations per 1000 inhabitants over the period September to November 2003, while the public outpatient clinics provided 186 consultations. The service provision varies geographically and between specialties. In one county the use of private specialists is 174 consultations per 1000 inhabitants; in another it is 80 per 1000 inhabitants. Private-sector specialists within the fields of eye, ear-nose-throat and skin provided two thirds of all outpatient services in their respective fields.

    Interpretation.

    The results indicate that the services of specialists in private practice should be more focused on and discussed in relation to integrated healthcare and the relationship between specialised hospital services and primary healthcare.

    Artikkel

    I kjølvannet av sykehusreformen er man blitt mer oppmerksom på forholdet mellom private og offentlige aktører i helsevesenet (1). Overgangen til foretaksorganiseringen åpner i større grad opp for private spesialister, ved at de regionale foretakene inviterer til anbudskonkurranser om levering av helsetjenester. Offentlige utredninger omtaler i liten grad private avtalespesialister. Dette er særlig tydelig i den nylig avlagte innstillingen fra Samhandlingsutvalget (2).

    Vi ønsket å undersøke omfanget av bruken av private avtalespesialister i forhold til sykehusenes polikliniske virksomhet i Helse Øst (3). Tilsvarende undersøkelser er blitt gjort i Helse Midt-Norge (4).

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Sykehusene innrapporterer innleggelser og polikliniske konsultasjoner til Norsk pasientregister. Disse rapportene er anvendt i denne studien. I definisjonen på en poliklinisk konsultasjon er det et krav at konsultasjonen minimum inneholdt en gyldig takst i henhold til Rikstrygdeverkets tariffer for offentlige poliklinikker (5). Brev- og telefonkonsultasjoner er ikke inkludert. Det er videre viktig å bemerke at det er kun de polikliniske konsultasjoner ved poliklinikkene som er inkludert, ikke dagkirurgi og cytostatikabehandling (som finansieres gjennom aktivitetsbasert finansiering).

    For å belyse aktiviteten hos private avtalespesialister innhentet vi data fra Rikstrygdeverket for tre måneder i 2003 (september, oktober, november). Private avtalespesialister sender månedlig en samleregning til sitt lokale oppgjørskontor. Denne inneholder informasjon om pasienten (alder, kjønn, hjemstedskommune, diagnose og tiltak beskrevet gjennom takster) i tillegg til refusjonens størrelse. Dette materialet ble tilpasset undersøkelsens formål. I den endelige analysefilen inngikk 318 avtalespesialister. Av disse var det 263 innenfor somatisk fagområde og 55 innen psykiatri (inkludert barne- og ungdomspsykiatri). Dette medfører at 73 % av avtalespesialistene innen somatisk fagområde er med i analysegrunnlaget og 34 % av psykiaterne. Det er for avtalespesialister som leverer manuelle oppgjør (ikke elektroniske) estimert aktivitet, for å kunne gi et mest mulig riktig bilde av det totale forbruket av spesialisthelsetjenester i Helse Øst. For å komme frem til et gjennomsnittlig antall konsultasjoner per avtalespesialist er det tatt utgangspunkt i spesialister med fullt driftstilskudd. Dette fordi hjemmelsstørrelse ikke er synonymt med andel av et årsverk, og at produksjonen hos avtalespesialister med reduserte hjemler i mange tilfeller er veldig høy.

    Det er i Helse Øst i alt 282 psykologer, men ingen av dem leverer elektroniske oppgjør til oppgjørskontorene. Vi har derfor måttet utelate denne gruppen spesialister.

    Som ledd i å kartlegge fastlegenes bruk og samhandling med spesialisthelsetjenesten spurte vi fastlegene om hvilke aktører de primært henviste til. Det er i alt 1 360 fastleger i de fem fylkene som inngår i Helse Øst. Spørreskjemaet ble sendt til et utvalg bestående av 600 fastleger, fordelt etter andelen leger i det enkelte fylke i forhold til alle i regionen.

    Resultater

    Resultater

    Noen pasientgrupper henvises oftere til avtalespesialist enn til poliklinikk (tab 1). Det dreier seg om avtalespesialister innen hud, øre-nese-hals og øye. Dette er for øvrig de samme spesialitetene som fastleger i størst grad oppgav at de hadde i nærheten av egen praksis.

    Tabell 1

    Prosentvis andel fastleger som oppgir at de henviser pasienter oftest til private avtalespesialister fordelt per spesialitet og fylke

    Fylke

    Østfold

    Akershus

    Oslo

    Hedmark

    Oppland

    Totalt

    Antall leger

    Anestesiologi

    7

    8

    4

    7

    Pediatri

    14

    57

    33

    6

    27

    62

    Fysikalsk medisin og rehabilitering

    14

    61

    17

    6

    13

    25

    53

    Gynekologi

    63

    63

    74

    3

    20

    51

    124

    Kirurgi/urologi

    36

    4

    19

    3

    8

    14

    34

    Hud

    96

    90

    96

    74

    97

    92

    225

    Indremedisin

    28

    21

    12

    3

    6

    15

    34

    Nevrologi

    44

    49

    20

    6

    26

    61

    Plastikkirurgi

    43

    14

    21

    6

    14

    20

    41

    Radiologi

    31

    56

    84

    8

    18

    47

    113

    Revmatologi

    19

    24

    4

    10

    24

    Øre-nese-hals

    84

    81

    95

    60

    71

    81

    200

    Øye

    89

    90

    97

    64

    97

    89

    222

    Barne- og ungdomspsykiatri

    5

    2

    4

    3

    6

    Psykiatri

    62

    49

    67

    25

    31

    50

    121

    Psykolog

    16

    11

    15

    3

    3

    11

    26

    Vi anslår at avtalespesialister i somatiske fagområder i Helse Øst gjennomførte 906 000 konsultasjoner i 2003 (tab 2). Tendensen er at leger i mindre hjemler har høyere aktivitet enn leger i full hjemmel. Det er store variasjoner spesialitetene imellom, men det er også stor variasjon innad i spesialiteten. Antall konsultasjoner varierer fra én til 49 per dag.

    Tabell 2

    Estimert gjennomsnittlig antall konsultasjoner per dag per spesialitet. Beregnet ut fra gjennomsnittlig antall konsultasjoner i tre måneder i 2003 (september – november). Minimums- og maksimumsverdier for avtalespesialister med 100 % hjemmel. Avtalespesialister som har levert elektroniske oppgjør

    Estimert antall konsultasjoner per dag hos spesialister med avtale med Helse Øst i 2003

    Alle avtale-spesialister

    Avtalespesialister med 100 % hjemler

    Minimumsverdi

    Maksimumsverdi

    Anestesiologi

    10

    6

    2

    9

    Pediatri

    11

    10

    1

    20

    Fysikalsk medisin og rehabilitering¹

    3

    Gynekologi

    13

    13

    4

    24

    Kirurgi

    16

    11

    6

    16

    Hud

    27

    25

    9

    49

    Indremedisin

    12

    10

    4

    18

    Nevrologi

    10

    11

    8

    16

    Plastisk kirurgi²

    Radiologi³

    19

    19

    Revmatologi¹

    12

    Øre-nese-hals

    19

    19

    8

    34

    Øye

    20

    18

    10

    31

    Barne- og ungdomspsykiatri

    4

    4

    4

    5

    Psykiatri

    6

    5

    2

    12

    Psykolog⁴

    [i]

    [i] ¹  Bare én spesialist som har rapportert elektronisk oppgjør

    ²  Det er to hjemler i plastikkirurgi. Ingen av disse har levert elektronisk oppgjør

    ³  Kun to spesialister med 100 % hjemmel, derfor er ikke minimums- og maksimumsverdi presentert

    ⁴  Ingen psykologer leverer elektronisk oppgjør

    For psykiatere og psykologer er datagrunnlaget dårligere, først og fremst fordi vi ikke har legeregningsdata fra psykologene.

    Bruken av avtalespesialister utgjør en stor del av den polikliniske tjenesten, med om lag 45 % av den totale bruken i regionen (fig 1). I Østfold og Akershus er bruken av avtalespesialister større enn bruken av poliklinikker, mens det er motsatt for befolkningen i de andre fylkene.

    Bruken av private avtalespesialister er størst for befolkningen i Østfold, Akershus og Oslo. I Østfold bruker man avtalespesialister i større grad enn befolkningen i Oslo sett i forhold til antall hjemler, som er betydelig større i Oslo. Dette betyr at avtalespesialister i Akershus og Oslo behandler en stor andel pasienter fra Østfold.

    Det er færrest avtalespesialister i Hedmark, noe som gjenspeiler seg i et betydelig lavere forbruk enn i de andre fylkene. Hedmarkingene bruker polikliniske tjenester i sykehus i større grad enn befolkningen i de andre fylkene.

    Oslo-folk hadde i denne perioden det høyeste forbruket av polikliniske tjenester samlet. Oslo og Akershus har rater på henholdsvis 356 og 348 per 1 000 innbyggere, i Østfold og Hedmark er de 332 og 325 per 1 000 innbyggere, mens Oppland skiller seg ut med 276 per 1 000 innbyggere.

    Innen fagene øye, øre-nese-hals, hud, pediatri og til dels gynekologi dominerer private avtalespesialister, mens innen kirurgi, medisin og nevrologi er andelen mer beskjeden (fig 2).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Variasjoner i antall pasienter som får behandling innenfor en spesialitet og ulikheter de forskjellige spesialitetene imellom kan forklares med ulik grad av hjelpepersonell, innholdet i tilbudet og arbeidstid, i tillegg til eventuelle variasjoner i produktivitet. Det er variasjoner mellom avtalespesialistene i forhold til hvordan de organiserer arbeidsdagene. Hovedinntrykket er at de fleste har fire arbeidsdager med pasientbehandling og at den femte benyttes til administrativt arbeid. Det er imidlertid flere spesialister som oppgir at de behandler pasienter fem dager i uken. I undersøkelsen viser vi at størrelsen på hjemmelen ikke samsvarer med produksjonen. Spesialister med reduserte hjemler har ofte større produksjon enn spesialister med 100 % driftstilskudd. Selve driftstilskuddet blir da kun en inngangsbillett til takstrefusjon, og spesialisten kompenserer for det lave driftstilskuddet med høy produksjon. Gjennom intervjuene er det avdekket at det er store variasjoner i hvordan spesialistene organiserer arbeidsdagen. Enkelte har eget kontorpersonale som tar seg av alt fra regnskap til timeavtaler, noen har sykepleiere i kontortjenesten som tar noe av silingen og førstekontakten med pasienter og i enkelte tilfeller utfører noe behandling, andre igjen har ingen slike tjenester og utfører følgelig betraktelig mer administrativt arbeid selv. I tillegg er det enkelte avtalespesialister som påtar seg undervisning, forskning og foredragsvirksomhet.

    Resultatene i vår undersøkelse avdekker at private avtalespesialister driver en omfattende virksomhet, sett i forhold til sykehusenes poliklinikker. Det er imidlertid store variasjoner både med henblikk på geografisk fordeling av avtalehjemler og når det gjelder kapasitet hos de enkelte spesialister og de ulike spesialitetene imellom. Private avtalespesialister spiller en betydelig rolle, og innen enkelte spesialiteter er de dominerende. Dette tilsier at praksisen til avtalespesialister i langt større grad enn det vi har sett til nå, burde være gjenstand for diskusjonene om samhandling i offentlige utredninger.

    Det er vår generelle, men klare oppfatning at det foreligger for liten og for dårlig informasjon om hvilket innhold som utøves i avtalepraksis. Skal man kunne ha styringsinformasjon som skal kunne brukes av de regionale helseforetakene i et kortsiktig perspektiv (f.eks. for å kunne styre pasienter mot spesialister med ledig kapasitet), eller i lengre styringsperspektiv for å planlegge og regulere den samlede tjenesten, er det behov for å utvikle bedre styringsdata som kan bidra til å underbygge nødvendige beslutninger.

    En stor andel av fastlegene uttrykker at de ikke kjenner til hvilken virksomhet som utøves av private avtalespesialister, hvilke pasienter som kan henvises og blir prioritert samt ventetid. Dette er uheldig i forhold til utnytting av den samlede kapasiteten, med tanke på det store antall avtalespesialister i hovedstadsområdet. Det ligger klare utfordringer i styringssammenheng i å bidra til at det skjer en større samordning mellom spesielt avtalespesialister og sykehus, slik at det ikke foretas dobbeltutredninger.

    Manuskriptet ble godkjent 7.9. 2005.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media