Carotisendarterektomi hos pasienter med koronarsykdom

Erling Aarsæther, Øystein K. Moe, Per Erling Dahl, Rolf Busund Om forfatterne

Pasienter med sykdom i både precerebrale arterier og koronararterier har uttalt, generell karsykdom og er vanskelige å behandle. Prevalensen av carotisstenose hos pasienter som opereres med aortokoronar bypasskirurgi er anslått til 8 – 22 % (1, 2), mens opptil 50 % av pasientene med stenose i a. carotis interna har koronarsykdom (3). Slag er den hyppigste komplikasjonen ved aortokoronar bypasskirurgi og rammer ca. 2 % av alle som opereres (4, 5). På den annen side er hjerteinfarkt den vanligste komplikasjonen ved carotisendarterektomi (6, 7). Faren for slag hos pasienter som koronaropereres øker ved samtidig carotisstenose (8 – 10). Spørsmålet er om man skal utføre carotisendarterektomi før aortokoronar bypasskirurgi eller omvendt. Et tredje alternativ er å utføre carotisendarterektomi og aortokoronar bypasskirurgi i samme narkose, såkalt kombinert prosedyre. Bernhard og medarbeidere var de første, i 1972, som beskrev den kombinerte prosedyren med carotisendarterektomi og aortokoronar bypasskirurgi i samme narkose (11). Hypotesen var at carotisendarterektomi utført i begynnelsen av operasjonen ville beskytte mot slag under senere perioder med hypotensjon og hypoperfusjon når pasienten var tilkoblet hjerte-lunge-maskin.

Det er ingen internasjonal konsensus om hvilken behandlingsstrategi man bør velge for denne pasientpopulasjonen. I en oversiktsartikkel av Naylor og medarbeidere om 97 publiserte studier med 8 972 pasienter fremgår det at risikoen for død, slag eller hjerteinfarkt de første 30 dagene etter operasjonen er ca. 10 – 12 % uavhengig av hvilken strategi man valgte (12). Formålet med denne studien var å undersøke hvorvidt pasienter som har fått utført carotis- og koronarkirurgi i samme narkose har økt tidlig mortalitet og morbiditet sammenliknet med pasienter med klinisk eller dokumentert koronarsykdom som har fått utført isolert carotiskirurgi. Vi ville også undersøke hvordan resultatene fra kombinerte inngrep foretatt i Tromsø relaterer seg til publiserte resultater fra andre sentre.

Materiale og metode

Vi gjennomgikk retrospektivt journaler til alle pasienter som ble operert med kombinert prosedyre (gruppe 1) i perioden 1986 – 2004 og sammenliknet de med pasienter med koronarsykdom som kun ble endarterektomert i samme periode (gruppe 2). Kriteriet for koronarsykdom i gruppe 2 var tidligere gjennomgått hjerteinfarkt eller kjent, behandlingskrevende angina pectoris. Pasienter som på forhånd var blitt behandlet for sin koronarsykdom med aortokoronar bypasskirurgi ble ekskludert fra gruppe 2.

Preoperativ vurdering av risiko og funksjonsklasse ble utført av anestesilege og kardiolog ved hjelp av ASA-skåre og NYHA-klassifisering (ramme 1, tab 1). I gruppe 1 ble endarterektomien alltid utført før hjerteoperasjon. Statistiske beregninger ble utført ved hjelp av khikvadrattest, Fishers eksakte test, tosidig t-test og ved logistisk regresjon. P-verdier < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante.

Tabell 1  Demografiske og preoperative data fra koronarsyke pasienter operert med kombinert prosedyre (gruppe 1) og kun carotisendarterektomi (gruppe 2)

Gruppe 1 (n = 37)

Gruppe 2 (n = 118)

P-verdi

Menn

26 (70 %)

91 (77 %)

Kvinner

11 (30 %)

27 (23 %)

Ikke signifikant

Alder (år)

65

66

Ikke signifikant

Atrieflimmer

5 (14 %)

2 (1,7 %)

< 0,05

Tidligere hjerteinfarkt

16 (43 %)

64 (54 %)

Ikke signifikant

Hypertensjon

15 (41 %)

57 (48 %)

Ikke signifikant

Hjertesvikt

4 (11 %)

12 (10 %)

Ikke signifikant

Perifer karsykdom

16 (43 %)

28 (24 %)

< 0,05

Kronisk obstruktiv lungesykdom

5 (14 %)

13 (11 %)

Ikke signifikant

Nyresvikt

1 (3 %)

4 (3 %)

Ikke signifikant

Diabetes

3 (8 %)

14 (12 %)

Ikke signifikant

Røyking

14 (38 %)

54 (46 %)

Ikke signifikant

Tidligere røyking

13 (35 %)

39 (33 %)

Ikke signifikant

Aktuelle carotisstenose (%)

< 60

0

7 (6 %)

Ikke signifikant

60 – 90

13 (35 %)

49 (42 %)

Ikke signifikant

> 90

24 (65 %)

62 (53 %)

Ikke signifikant

Bilateral carotisstenose

24 (65 %)

83 (70 %)

Ikke signifikant

Stenose og kontralateral okklusjon

7 (19 %)

0

< 0,001

Symptomatisk stenose

27 (73 %)

113 (96 %)

< 0,001

ASA-gruppe I

0

3 (4 %)

< 0,05¹

ASA-gruppe II

1 (3 %)

14 (19 %)

ASA-gruppe III

33 (89 %)

54 (74 %)

ASA-gruppe IV

3 (8 %)

2 (3 %)

NYHA-klasse I

0

27 (23 %)

< 0,001

NYHA-klasse II

6 (16 %)

66 (56 %)

NYHA-klasse III

22 (59 %)

21 (18 %)

NYHA-klasse IV

8 (22 %)

3 (2,5 %)

[i]

[i] ¹  ASA-skåre var bare tilgjengelig for 72 av de 118 pasientene i gruppe 2

Ramme 1

NYHA-klasse og ASA-skåre

  • NYHA-klasse – New York Heart Associations funksjonelle klassifisering av pasienter med hjertesykdom

    • Klasse

      I – Ingen symptomer ved fysisk aktivitet

    • Klasse

      II – Lett bregrensning i fysisk aktivitet

    • Klasse

      III – Uttalt begrensning i fysisk aktivitet

    • Klasse

      IV – Symptomer i hvile

  • ASA-skåre – American Society of Anesthesiologists klassifisering av preoperativ risiko

    • Gruppe

      I – Frisk pasient

    • Gruppe

      II – Moderat organisk sykdom eller forstyrrelse

    • Gruppe

      III – Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse

    • Gruppe

      IV – Livstruende organisk sykdom

    • Gruppe

      V – Moribund pasient

Resultater

I perioden 1986 – 2004 ble til sammen 37 pasienter operert med både carotisendarterektomi og aortokoronar bypasskirurgi i samme narkose (gruppe 1). 118 pasienter med koronarsykdom ble endarterektomert i samme tisdrom (gruppe 2). Demografiske og preoperative data fra de to gruppene er vist i tabell 1. Det var ingen signifikante forskjeller når det gjaldt kjønn, alder og røyking. Gruppene var like med hensyn til tidligere hjerteinfarkt, hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, diabetes og nyresvikt. I gruppe 1 var det signifikant flere pasienter med perifer karsykdom og atrieflimmer.

Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene når det gjaldt forekomsten av høygradig carotisstenose, dvs. stenose over 90 %. Henholdsvis 65 % og 70 % av pasientene hadde bilateral carotisstenose, mens sju pasienter (19 %) hadde kontralateral okklusjon (alle i gruppe 1). I gruppe 1 hadde 27 pasienter (73 %) symptomer på carotisstenose i form av TIA, amaurosis fugax eller synkope. I gruppe 2 hadde 113 pasienter (96 %) slike symptomer forut for operasjonen. Det var signifikant forskjell i ASA-skåre og NYHA-klasse mellom gruppene som uttrykk for høyere preoperativ risikoprofil og mer uttalt symptomatisk hjertesykdom hos pasientene i gruppe 1 (tab 1).

Det var ingen dødsfall de første 30 dager etter operasjonen i gruppe 1 (tab 2). 30-dagers mortalitet i gruppe 2 var 2,5 % (tre pasienter). Dødsfallene i gruppe 2 skyldtes hjerneslag og hjerteinfarkt; pasientene døde sjette og andre postoperative dag. Den siste pasienten døde plutselig og uventet tre dager etter utskrivning og ble aldri obdusert. Disse pasientene er inkludert i tallene for perioperative slag, hjerteinfarkt og døde. Det bør nevnes at én pasient i gruppe 1 døde 39 dager postoperativt av multiorgansvikt. To pasienter i hver gruppe fikk TIA i den perioperative perioden, alle ipsilaterale for opererte carotisstenose. Henholdsvis to og fem pasienter i gruppe 1 og 2 fikk slag perioperativt. Fem av slagene var ipsilaterale for opererte carotisstenose. Seks pasienter fikk hjerteinfarkt perioperativt, én i gruppe 1 (2,7 %) og fem (4,2 %) i gruppe 2 (statistisk ikke signifikant). Kumulativ perioperativ risiko for død, slag og hjerteinfarkt var 8,1 % i gruppe 1 og 11,0 % i gruppe 2.

Tabell 2  30-dagers mortalitet og morbiditet

Gruppe 1 (n = 37)

Gruppe 2 (n = 118)

P-verdi

Døde

0

3 (2,5 %)

Ikke signifikant

TIA

2 (5,4 %)

2 (1,7 %)

Ikke signifikant

 Ipsilaterale hjernehalvdel

2 (5,4 %)

2 (1,7 %)

Ikke signifikant

 Kontralaterale hjernehalvdel

0

0

Ikke signifikant

Slag

2 (5,4 %)

5 (4,2 %)

Ikke signifikant

 Ipsilaterale hjernehalvdel

1 (2,7 %)

4 (3,4 %)

Ikke signifikant

 Kontralaterale hjernehalvdel

1 (2,7 %)

1 (0,8 %)

Ikke signifikant

Hjerteinfarkt

1 (2,7 %)

5 (4,2 %)

Ikke signifikant

Døde, slag, hjerteinfarkt

3 (8,1 %)

13 (11,0 %)

Ikke signifikant

Diskusjon

Studien viser signifikante forskjeller i preoperativ risikoprofil mellom de to gruppene. I tillegg til å ha høyere ASA-skåre var pasientene i gruppe 1 sykere enn pasientene i gruppe 2 med høyere forekomst av perifer karsykdom, høyere forekomst av kontralateral carotisokklusjon og høyere prevalens av atrieflimmer. Forskjellen i NYHA-klasse er som man vil kunne forvente når man sammenlikner to grupper pasienter med koronarsykdom hvorav kun den ene blir henvist til koronarkirurgi. NYHA-klasse er i tilegg til koronarstenosenes grad og lokalisering avgjørende for hvorvidt pasientene blir akseptert til koronarkirurgi. Forskjellen i NYHA-klasse mellom gruppene gjenspeiler trolig derfor kun sammenhengen mellom operasjonsindikasjon og funksjonsklasse.

En signifikant høyere andel av pasientene i gruppe 1 hadde asymptomatisk carotisstenose enn i gruppe 2. Gevinsten ved carotisendarterektomi i form av redusert slagrisiko ved symptomatisk carotisstenose er godt dokumentert (13), men noe dårligere dokumentert for asymptomatiske pasienter (14, 15). Mens NASCET-studien fra 1991 viste at man ved å operere seks symptomatiske pasienter kunne forhindre et slag i løpet av 24 måneder, er number needed to treat (NNT) for pasienter med asymptomatisk carotisstenose ca. 19 med fem års observasjonstid (15). De siste årene er det blitt mer vanlig å operere pasienter med asymptomatisk carotisstenose og koronarsykdom med kombinert prosedyre ettersom det er vist at dette kan gjøres med lav perioperativ morbiditet og mortalitet hos lavrisikopasienter (16, 17).

At så mange som fem av de sju tilfellene av hjerneslag var ipsilaterale for opererte carotisstenose, reiser spørsmål om hvorvidt embolier fra plakk i a. carotis interna kan ha kommet i forbindelse med kirurgien. Andre muligheter er embolier fra aortabuen, kraniale arterier, endokard, intracerebral blødning, hypotensjon, luftemboli eller emboli fra det ekstrakorporale kretsløpet ved bruk av hjerte-lunge-maskin. Det er påfallende at alle pasientene som gjennomgikk TIA postoperativt, hadde symptomer fra opererte sides hemisfære. Det er ikke usannsynlig at én eller flere av disse skyldtes embolier fra åreveggen i etterkant av endarterektomien. Denne hypotesen er i tråd med undersøkelser med transkranial doppler som har vist økt forekomst av mikroembolier postoperativt etter carotisendarterektomi (18).

Det er tidligere vist at bilateral carotisstenose og symptomatisk carotisstenose gir økt fare for slag ved kombinert prosedyre (19). Det var ingen slik sammenheng i vårt materiale. Det var heller ingen statistisk signifikant sammenheng mellom slag og kontralateral okklusjon av a. carotis ved logistisk regresjon. Det må imidlertid understrekes at pasientmaterialet i denne studien er såpass lite at det i utgangspunktet ikke kan brukes til å identifisere risikofaktorer for slag.

Krohg-Sørensen og medarbeidere har nylig presentert et materiale på 60 pasienter med kombinert hjertesykdom og carotisstenose som ble behandlet invasivt for sin carotisstenose, enten med perkutan transluminal angioplastikk eller endarterektomi ved Rikshospitalet (20). 35 av disse ble også behandlet med aortokoronar bypasskirurgi eller perkutan koronar intervensjon for koronarsykdom (gruppe A), mens 23 pasienter kun ble behandlet invasivt for sin carotisstenose (gruppe B). I motsetning til gruppe 1 i vårt materiale ble bare to av pasientene i materialet fra Rikshospitalet operert med kombinert prosedyre. Fem og åtte pasienter ble behandlet med henholdsvis perkutan koronar intervensjon og aortokoronar bypasskirurgi før carotisendarterektomi. 19 pasienter gjennomgikk aortokoronar bypasskirurgi etter carotisendarterektomi, mens en pasient fikk utført hjertetransplantasjon etter carotisendarterektomi. Krohg-Sørensen og medarbeidere hadde en 30-dagers kumulativ risiko for slag og død på henholdsvis 5,4 % og 8,7 % i gruppe A og B mot 5,4 % og 6,8 % i gruppe 1 og 2 i vårt materiale. Dette stemmer overens med Naylors metaanalyse som ikke viste noen forskjell i perioperativ risiko for denne pasientgruppen, uavhengig av om kirurgisk intervensjon ble utørt i en eller to seanser, og uavhengig av rekkefølge (12).

På grunnlag av vårt materiale er det ikke mulig å si noe om hvilke pasienter som egner seg best for operasjon med kombinert prosedyre. Det er imidlertid rimelig å anta at pasienter med uttalte symptomer fra begge karområder vil ha nytte av en slik behandlingsstrategi. Ved vår avdeling har retningslinjene vært at pasienter med koronarsykdom opereres med kombinert prosedyre dersom de har hatt TIA svarende til en ipsilateral carotisstenose > 70 % i løpet av de siste tre måneder. Det samme gjelder for asymptomatiske pasienter med en carotisstenose > 70 % dersom kontralaterale carotisarterie er okkludert. Asymptomatiske pasienter med bilateral carotisstenose > 70 % vurderes også behandlet med kombinert prosedyre ved samtidig affeksjon av det vertebrobasilære kretsløp. På bakgrunn av resultatene fra denne studien og i mangel av prospektive, randomiserte multisenterstudier vil dette inntil videre være retningsgivende behandlingsstrategi ved vår avdeling.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Manuskriptet ble godkjent 7.9. 2005.
1

Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995; 21: 146 – 53.

2

Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK et al. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularization: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vasc Surg 1995; 21: 154 – 60.

3

Bernstein EF. Staged versus simultaneous carotid endarterectomy in patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg 1992; 15: 870 – 1.

4

Hogue CW, Murphy SF, Schechtman KB et al. Risk factors for early or delayed stroke after coronary bypass surgery. Circulation 1999; 100: 642 – 7.

5

Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM et al. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: acritical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 283 – 94.

6

Hertzer NM, Lees CD. Fatal myocardial infarction following carotid endarterectomy: three hundred thirty- five patients followed 6 – 11 years after operation. Ann Surg 1981; 194: 212 – 8.

7

Mackey WC, O’Donnel TF, Callow AD. Cardiac risk in patients undergoing carotid endarterectomy: impact on perioperative and long-term mortality. J Vasc Surg 1990; 11: 226 – 34.

8

D’Agostino RS, Svensson LG, Neumann DJ et al. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgical patients. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1714 – 23.

9

Ricotta JJ, Faggioli GL, Castilone A et al. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group. J Vasc Surg 1995; 21: 359 – 64.

10

Dashe JF, Pessin MS, Murphy RE et al. Carotid occlusive disease and stroke risk in coronary artery bypasss graft surgery. Neurology 1997; 49: 678 – 86.

11

Bernhard VM, Johnson WD, Peterson JJ. Carotid artery stenosis association with surgery for coronary artery disease. Arch Surg 1972; 105: 837.

12

Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM et al. A systematic review of outcome following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 380 – 9.

13

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445 – 53.

14

Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421 – 8.

15

MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491 – 502.

16

Terramani TT, Rowe VL, Douglas BH et al. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery stenosis. Am Surg 1998; 64: 993 – 7.

17

Farooq MM, Reil TD, Gelabert HA et al. Combined carotid endarterectomy and coronary bypass: a decade experience at UCLA. Cardiovasc Surg 2001; 9: 339 – 44.

18

van der Schaaf IC, Horn J, Moll FL et al. Transcranial Doppler monitoring after carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 2005; 19: 19 – 24.

19

Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM et al. A systematic review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 230 – 241.

20

Krohg-Sørensen K, Lingaas PS, Solberg S et al. Behandling av kombinert carotisstenose og hjertesykdom Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2017 – 20.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler