Pasient 1. En 60 år gammel mann med diagnosen retroperitonealt leiomyosarkom med lunge- og bløtvevsmetastaser ble henvist Smerteklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, på grunn av raskt økende smerte lokalisert til venstre nates med utstråling til venstre underekstremitet. Han hadde nevrologiske utfall i form av nedsatt kraft og sensibilitetsendringer i venstre underekstremitet. MR viste tumor presakralt ved plexus lumbosacralis, med n. femoralis strukket over tumoren. Smertene var før henvisningen forsøkt behandlet med opioider (oksykodon, fentanylplaster) samt tilleggsmedikamenter (gabapentin, paracetamol og diklofenak).
Det ble initialt forsøkt subkutan infusjon med morfin 1 200 mg/24 t, senere erstattet med sufentanil og ketamin. Dette hadde ingen effekt, smertene kom først under kontroll med ropivakain epiduralt samt sufentanil, ketamin og midazolam subkutant. Pasienten fikk tumorrettet behandling (hypertermi). Noen dager senere ble tilstanden komplisert med akutt nyresvikt. Han ble febril, uklar og hadde myoklone rykninger. Både gabapentin- og opioiddosen ble redusert. Samtidig ble det påvist en epiduralabscess, og pasienten ble operert med laminektomi. Han var svært smerteplaget postoperativt og fikk behandling på oppvåkningsavdelingen med betydelige doser ketobemidon (1 500 mg subkutant) i tillegg til ketamin, klonidin, midazolam og propofol. Ifølge journalen var pasienten «...uklar, hadde myoklonier og uttalt hyperalgesi i hele kroppen, men hadde gitt uttrykk overfor sykepleierne at han hadde betydelige ryggsmerter». Situasjonen ble først stabilisert med levomepromazin som subkutan infusjon og rask nedtrapping av ketobemidon grunnet mistanke om opioidtoksisitet.
Pasienten bodde på landet, langt fra sykehus, og det var et begrenset tilbud fra hjemmesykepleien. Han ble etter hvert utskrevet med morfin (i nedtrappende doser) sammen med ketamin som subkutan infusjon. Noen uker senere ble han reinlagt med patologisk venstresidig tibiafraktur. Det var på ny tilløp til betydelige problemer med postoperative smerter, som igjen ble løst ved bruk av levomepromazin subkutant. Denne gangen kunne han utskrives med Durogesic plaster (125 µg/t), og man antok at hypertermibehandlingen hadde hatt effekt på de nevropatiske smertene.
Tre måneder senere ble pasienten overflyttet fra lokalsykehus pga. smerteresidiv i venstre underekstremitet. Han var ved innleggelsen svært smerteplaget samt opioidintoksikert. Det var ikke lenger aktuelt med tumorrettet behandling. Man diskuterte spinalkateter, implantert pumpe og epiduralbehandling. Disse alternativene ble forkastet på grunn av infeksjonsrisikoen og fordi praktiske forhold gjorde det vanskelig for pasienten å komme hjem med denne typen behandling. Han var svært engstelig for smerten, og hadde flere samtaler med smerteklinikkens psykolog. Subkutan infusjon med opioidbytte og dosereduksjon, ketamin og klonidin gav ikke tilfredsstillende smertelindring. Til slutt ble det nødvendig med levomepromazin subkutant, som gav smertelindring, men samtidig en betydelig sedasjon. Når sedasjonen ble noe redusert, fikk pasienten igjen de ubehagelige nevropatiske smertene i venstre underekstremitet.
Det ble derfor funnet indikasjon for perkutan kordotomi. Dette ble gjort først etter konakionbehandling for å korrigere en forhøyet INR-verdi. Kordotomien gav umiddelbar smertelindring. Dosen med smertestillende medikamenter kunne raskt reduseres, og etter noen få dager var opioider seponert. Han fikk forbigående smerte i høyre underekstremitet samt forbigående inkontinens for avføring. Til tross for god smertelindring ble allmenntilstanden gradvis dårligere, og han sovnet stille inn 14 dager etter behandlingen. Disse dagene var han uten smerte. Både pasienten selv, de pårørende og pleiepersonellet gav uttrykk for at dette var av stor betydning.