Praktiske råd
Medikamentell behandling ved nedsatt leverfunksjon kompliseres ved at det ikke finnes noen enkel måte å undersøke i hvor stor grad leverens evne til å bryte ned legemidler er nedsatt. Det eksisterer ingen biokjemiske tester som på en god måte kan fortelle noe om graden av nedsatt legemiddelmetabolsk funksjon ved leverskade. Målinger av serumkonsentrasjonen av vanlige leverenzymer som alaninaminotransferase (ALAT), aspartataminotransferase (ASAT) og gammaglutamyltransferase (γ-GT) gir ingen god veiledning. Leveren har en betydelig reservekapasitet når det gjelder legemiddelmetabolsk funksjon. Mindre økninger i serumnivåene til ALAT, ASAT og γ-GT vil derfor neppe påvirke metabolismen av legemidler nevneverdig.
Det er først ved mer uttalte leverskader med sviktende proteinsyntese at metabolismen av legemidler vil bli redusert. Hvis albuminkonsentrasjonen i plasma og INR-nivåene ikke er påvirket, er det liten grunn til å redusere legemiddeldosen. Som en tommelfingerregel kan man i utgangspunktet regne med at dosen av legemidler som metaboliseres i leveren, må reduseres til halvparten når INR-verdien kommer opp i området 1,5 – 2. For høyclearancemidler som gis peroralt kan det være nødvendig med en kraftigere dosereduksjonen, helt ned til 25 % av utgangsdosen, mens det for lavclearancemidler med høy proteinbinding ofte er tilstrekkelig med en mindre dosereduksjon.
Oversiktlig informasjon om legemidlers clearanceverdier, proteinbinding og grad av levermetabolisme er vanskelig tilgjengelig. Preparatomtalene i Felleskatalogen mangler ofte denne typen informasjon, men i de fullstendige preparatomtalene (8) er informasjonen oftere tatt med. I noen av preparatomtalene er doseringen av legemidler ved levercirrhose angitt i forhold til Child-Pugh-klassifikasjonen (1). Her deles leveraffeksjonen inn etter et skåringssystem der serumkonsentrasjonen av bilirubin og albumin, INR-verdi samt graden av encefalopati og ascites inngår. Denne klassifikasjonen er imidlertid i liten grad i praktisk klinisk bruk i Norge.
Det viktigste generelle rådet ved nedsatt leverfunksjon er å starte med en lav dose av legemidlet og etter hvert øke gradvis og forsiktig. Det er også fornuftig å unngå legemidler med smal terapeutisk bredde. Serumkonsentrasjonsmålinger bør utføres for de legemidlene der det finnes analysemetoder tilgjengelig. Hyppige kliniske kontroller bør gjennomføres med tanke på bivirkninger.
Legemidler som er inaktive i seg selv, men som brytes ned i leveren til aktive metabolitter, utgjør et spesielt problem ved nedsatt leverfunksjon. Teoretisk burde man i de fleste tilfeller øke dosen av slike legemidler for å få ønsket effekt, men siden det ikke kan utelukkes at en terapeutisk inaktiv modersubstans kan gi bivirkninger i høye konsentrasjoner, bør man være tilbakeholden med å bruke slike midler.
Legemidler som i hovedsak utskilles umetabolisert via nyrene (9), kan i prinsippet brukes som vanlig ved nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig leversykdom kan imidlertid også nyrefunksjonen være nedsatt, med påfølgende redusert utskilling av legemidler.
En systematisk oversikt med konkrete råd i forhold til bruk og dosering av legemidler ved nedsatt leverfunksjon finnes i Norsk legemiddelhåndbok (10).