Sentralisering av fødselshjelpen – et onde?
I Norge har det foregått en sentralisering av fødselshjelpen de siste 30 år til store fødesteder, men det synes nå å være et ønske fra ulike hold om å stoppe og endog reversere denne utviklingen. Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder lav fødselsrelatert død hos barn og mor. Det er således ingen indikasjon på at fødselshjelpen slik den har utviklet seg her til lands disse 30 årene, har feilet. Det er også interessant å merke seg at de to landene som trekkes frem som gode eksempler på desentralisert fødselshjelp av Nasjonalt råd for fødselsomsorg, Nederland og New Zealand, har en høyere mødre- og nyfødtdødelighet enn Norge (13) – (15), og vi undrer oss over at rådet ikke er bekymret over disse forholdene. På den annen side har Finland og Sverige, som har sentralisert fødselshjelpen i sterkere grad enn vårt eget land, en enda lavere dødelighet enn Norge (13), uten at dette vekker interesse hos Nasjonalt råd for fødselsomsorg.
Det fall i perinatal og neonatal dødelighet som har skjedd over de siste årtier i Norge, har ikke bare vært relatert til høyrisikofødsler, men i like stor grad også lavrisikofødsler (9, 16). Når man nå fra politisk hold ønsker å stoppe sentraliseringen, synes dette å være basert på ideologi og ikke på uheldige erfaringer fra vårt eget land. Dersom det skulle tas politiske grep for å reversere sentraliseringen og splitte opp de store fødestedene, vil man i så fall gjøre et dristig eksperiment som er totalt uten faglig forankring.
Når man sammenlikner fødesteder med hverandre, vil de biologiske risikofaktorene overskygge de fødestedsrelaterte faktorene (9). Derfor vil små fødesteder, som har selektert vekk kvinner med kjente biologiske risikofaktorer, alltid komme ut med bedre resultater enn større fødesteder som tar imot disse kvinnene. Dette kan synes opplagt, men undersøkelser som ofte siteres, klarer ikke i tilstrekkelig grad å identifisere sammenliknbare grupper av kvinner med lav komplikasjonsrisiko på de store fødestedene til at disse kan tillegges vekt (17) – (18). I noen undersøkelser brukes uhensiktsmessige utfallsmål (19).
Skal man se resultater fra to fødestedsalternativer opp mot hverandre, må man derfor forsøke å identifisere kvinnene med lav komplikasjonsrisiko på de store stedene og sammenlikne resultatene fra denne gruppen med tilsvarende gruppe av kvinner som føder på de små stedene. Denne identifiseringen på større fødesteder er ofte mangelfull, og dermed får man feil i resultatene. Artikler som Nasjonalt råd for fødselsomsorg henter argumenter fra (6), er eksempler på dette: I artikkelen fra New Zealand har man kun valgt ut kvinner som føder barn med normal fødselsvekt uten å justere for andre biologiske risikofaktorer (17). Andre artikler som brukes, unngår problemet ved kun å publisere resultater fra ett fødealternativ, og man vet derfor ikke hvordan resultater for tilsvarende kvinner ville vært på de store stedene (2) – (5).
En nylig publisert artikkel fra USA og Canada beskriver 5 418 hjemmefødsler i år 2000 (20). Artikkelen er viktig, fordi den i en stor hjemmefødselspopulasjon dokumenterer andel som måtte overføres til sykehus (12,1 %) samt hvilken risiko for intrapartal og neonatal død det var blant dem som valgte hjemmefødsler (14 dødsfall). Man kan hevde at dette er et akseptabelt lavt nivå, men artikkelen illustrerer også problemene med å etablere en sammenliknbar lavrisikogruppe for sykehusfødsler. Det sier seg selv at det kan være vanskelig å finne en sammenlikningsgruppe som er like ressurssterk og har samme sosioøkonomiske bakgrunn som de som velger hjemmefødsler. Sammenlikningen i denne artikkelen gjøres med sykehusdata der metode for identifisering av kvinner med lav risiko eller dødsfall neppe kan være tilsvarende. Sykehusdataene som brukes er i tillegg opptil flere tiår eldre enn dataene fra hjemmefødslene. Etter vår mening er det derfor fortsatt uvisst hvordan det ville ha gått med de hjemmefødende om de hadde født på et sykehus. Vi undres over at artikkelen brukes i en kommentar i Tidsskriftet av lederen for Nasjonalt råd for fødselsomsorg til å fastslå at hjemmefødsel kanskje til og med er bedre enn fødsel ved sykehus for utvalgte fødende – uten at det tas nødvendige reservasjoner (21).
Nasjonalt råd for fødselsomsorg trekker frem artikler de mener viser godt utfall på små fødesteder (6), men unnlater å nevne at det heller ikke er vanskelig å finne artikler som viser bedre resultater for de større fødestedene (22) – (26). En Cochrane-analyse finner en tendens til økt perinatal mortalitet ved lavrisikoenheter i forhold til konvensjonelle fødesteder (27). Det er her lite formålstjenlig å veie ulike arbeider opp mot hverandre. Vi ønsker mer å poengtere at uansett hvilket synspunkt man har i fødestedsdebatten, så er det ikke noe problem å finne vitenskapelige artikler som støtter eget syn. Det blir derfor misvisende å påstå at det nå finnes gode vitenskapelige data bare for den ene siden.
Vi har tidligere publisert analyser over norske forhold der vi prøvde å justere for ulik risikoprofil ved ulike fødealternativer. Der fant vi størst risiko for neonatal død på de minste fødestedene (16). Da slike justeringer alltid vil ha mulighet for feilkilder, utviklet vi en alternativ analysestrategi i et forsøk på å unngå disse fallgruvene. I en studie av norske fødealternativer kartla vi fødemønsteret i alle norske kommuner hvert eneste år i tidsrommet 1967 – 96. I noen kommuner vil kvinner altoverveiende føde på store steder, mens i andre kommuner vil de hovedsakelig føde på mindre steder. Vi relaterte så risiko for at barnet skulle dø i første levemåned til hvordan fødselshjelpen var organisert i den kommunen mor bodde det året barnet ble født. Vi fant da en entydig sammenheng der kvinner som var bosatt i kommuner som organiserte fødselshjelpen inn mot de store fødestedene, hadde lavest risiko for å oppleve neonatal død, mens kvinner som var bosatt i kommuner der flest valgte små fødesteder, hadde den høyeste risiko. Lavest risiko ble funnet i kommuner der flest fødte på de aller største fødestedene. Funnene var svært robuste og endret seg ikke når vi korrigerte for by-land-forskjeller, reiseavstand til større sentre eller forskjeller i biologiske eller sosioøkonomiske risikofaktorer mellom kommunene. Resultatene holdt seg også gjennom hele perioden som vi undersøkte (28).
Resultatene fra denne artikkelen tyder på at den sentraliseringen som har foregått i Norge har vært gunstig og går på tvers av synet som Nasjonalt råd for fødselsomsorg ønsker å fremme. Det er derfor interessant å registrere at rådet utelater artikkelen i sin gjennomgang av relevante undersøkelser innen fagfeltet (6).