Takotsubokardiomyopati – aktuell differensialdiagnose til hjerteinfarkt

Pasient 1. 43 år gammel kvinne som ble operert for cancer thyreoidea 16 år gammel. Det ble ikke påvist metastaser senere. En dag hun hadde en kraftig psykisk stressreaksjon, fikk hun akutte brystsmerter ledsaget av dyspné, kvalme og brekninger. Ved ankomst i sykehus var hun somnolent og blek, hun kaldsvettet og hadde leppecyanose. Arterielt blodtrykk ble målt ved palpasjon til 50 mm Hg systolisk, pulsfrekvensen var 72 per minutt og regelmessig. Hun var afebril. Ved auskultasjon var det normale hjertetoner og ingen bilyd. Over lungene hørte man på venstre side noe knatrelyder. EKG ved innkomst viste sinusrytme og nærmest fullstendig R-tap i avledningene I, AVL og V₁ – V₄ samt lett negative T-takker i I og AVL. ST-segmentet var normalt i alle øvrige avledninger. Hun fikk 2 l væske intravenøst i mottakelsen, og arterielt blodtrykk steg til 85/60 mm Hg. Røntgen thorax viste forandringer forenlig med lungestuvning, men noe mer fortetninger i venstre lunge. Ved ankomst hjerteovervåkingen hadde hun skummende ekspektorat, og arteriell surstoffmetning varierte mellom 69 % og 95 %, delvis avhengig av oksygentilførselen. Det ble så gitt 40 mg furosemid intravenøst – med klinisk bedring. Noen timer etter innkomst ble det utført ekkokardiografi. Denne viste akinesi i hele apeks og midtre deler av venstre ventrikkel. Kontraktiliteten i basale deler var normal. Ejeksjonsfraksjonen ble målt til ca. 30 – 35 %. For øvrig var det normale forhold.

I tillegg til furosemid fikk hun hjertesviktbehandling med ACE-hemmer og digitoksin. Tilstanden stabiliserte seg i løpet av et døgn, både klinisk og hemodynamisk. Kontrollekkokardiografi fire dager senere viste betydelig bedring med god kontraktilitet i venstre ventrikkel, bortsett fra moderat hypokinesi i apeksregionen. Ejeksjonsfraksjonen ble nå målt til 55 %. Kontrollekkokardiografi etter 11 dager viste fullstendig normalisering av venstre ventrikkels funksjon. Samtidig observerte man normalisering av EKG, med økende R-takker i alle avledninger der man før hadde sett R-tap.

Laboratorieprøvene viste ved innkomst leukocytose på 24,1 · 10⁶/l,men normal CRP. Det var ingen økning av kreatinkinase. Øvrige laboratorieprøver var normale, inklusive thyreoideaprøver og katekolaminer i urin. Virus ble ikke påvist. Antinukleære antistoffer og revmafaktorer var negative. Belastnings-EKG var normalt. Elektiv koronarangiografi viste normale koronararterier. Senere kardiologisk oppfølging har vært upåfallende.

Pasient 2. 53 år gammel kvinne, som de siste to måneder før det aktuelle hadde vært plaget med erosiv, seropositiv revmatoid artritt i venstre hånd. Ellers hadde hun stort sett vært frisk. I forbindelse med en ferietur ble hun innlagt i sykehus i Polen grunnet sentrale brystsmerter og dyspné. Ved klinisk undersøkelse var det ingen vesentlige patologiske funn, bortsett fra lette sibili over lungene. Arterielt blodtrykk var 135/80 mm Hg, pulsfrekvens 80 per minutt. Klinisk og røntgenologisk var det mistanke om pneumoni, og hun fikk behandling med penicillin. EKG viste tydelig inversjon av T-takken i avledningene I. II, III, AVL og AVF samt V₃ – V₆. Ekkokardiografi viste akinesi av apeks og apikale segmenter av venstre ventrikkel. Det ble fire dager etter innleggelse utført koronar angiografi med ventrikulografi av venstre ventrikkel (fig 1). Man fant helt normale koronararterier. Venstre ventrikkel viste imidlertid akinesi i apikale segment og apikale deler av nedre og fremre vegg, det samme som ved ekkokardiografi. Laboratorieprøvene viste en stigning av troponin I til maksimalt 0,15 ng/100 ml (fra 0,03 ng/100 ml), for øvrig var det upåfallende blodprøveresultater.

Fem dager etter innleggelse i sykehus i Polen ble hun overflyttet til vårt sykehus. Hun var da oppegående og uten besvær. EKG viste dype, negative T-takker i avledningene I, II, III, AVF og V₃ – V₆. To dager etter overflyttingen ble det utført ekkokardiografi, som var normalt, bortsett fra lettgradig hypokinesi anteroapikalt. Etter ytterligere fem dager var det nærmest fullstendig normalisering av venstre ventrikkels kontraktilitet. EKG endret seg ikke vesentlig under oppholdet hos oss, men to måneder senere var dette komplett normalisert.

Pasient 3. 76 år gammel kvinne, som gjennom mange år hadde fått substitusjonsbehandling for hypotyreose. Ellers hadde hun stort sett vært frisk. Etter å ha deltatt i seniordans følte hun seg sliten og fikk ikke sove på grunn av smerter i venstre skulder. Morgenen etter hadde hun fortsatt smerter i skulderen og også i venstre side av thorax. Vel et halvt døgn etter smertedebut ble hun innlagt i sykehus. Hun var ved innleggelsen smertefri, og det var ingen kardiopulmonale svikttegn. Arterielt blodtrykk var 120/85 mm Hg, pulsfrekvensen 64 per minutt. Temperaturen ble målt til 38,1 °C. Ved auskultasjon fant man en systolisk bilyd grad III over prekordiet, ellers var det ingen vesentlige funn ved organstatus. EKG ved innkomst viste sinusrytme og lett ST-elevasjon i avledningene I, II og V₂ – V₆. Dagen etter innkomst var det noe mer tydelig ST-elevasjon i II, III og AVF, men i V₂ – V₆ så man dype, negative og symmetriske T-takker uten ST-elevasjon. Det tilkom ingen Q-takker. Senere var det fullstendig normalisering av EKG (fig 2). Ekkokardiografi innkomstdagen viste akinesi av apex cordis og apikale tredel av venstre ventrikkel (fig 3a, 3b). Det var tydelig systolisk anterior bevegelse («SAM») av fremre mitralklaff, med betydelig trykkgradient i venstre ventrikkels utløpstrakt, målt til 45 mm Hg med doppler (fig 3e). Det var lettgradig mitralklaffinsuffisiens. Kontrollundersøkelse neste dag viste ingen vesentlig endring, men kontrollekkokardiografi fem dager etter innkomst viste tilnærmet full normalisering av venstre ventrikkels kontraktilitet (fig 3c, 3d). Trykkgradienten i venstre ventrikkels utløpstrakt var redusert til 20 mm Hg.

Hun fikk etter innkomst behandling med betablokker, acetylsalisylsyre og klopidogrel. Under hele oppholdet var hun symptomfri, og forløpet var ukomplisert. Ni dager etter innkomst ble det utført koronarangiografi, som viste normale koronararterier. Laboratorieprøvene viste maksimal troponin T-verdi på 0,34 µg/l, som ble målt ved innkomst. Bortsett fra en CRP på 74 mg/l var laboratorieprøvene normale. Revmatoid faktor var negativ og antinukleære antistoffer svak positiv, med alle undergrupper negative. Kvinnen har senere vært symptomfri, og kontrollundersøkelse åtte måneder etter innleggelsen viste fortsatt helt normal venstre ventrikkel-funksjon, uten tegn til obstruksjon i venstre ventrikkels utløpstrakt. Hun brukte da ingen hjertemedisiner.