Rusmiddelavhengighet er en sammensatt tilstand hvor evnen til å styre egen atferd i forhold til bruk av rusmidlet har en sentral dimensjon. Dette gjør selvhjelpsgrupper til en interessant mulighet. Anonyme Alkoholikere (AA) er den mest kjente formen for selvhjelpsgrupper. Bevegelsen startet i 1935 (1) . Anonyme Narkomane (NA) sprang ut fra AA-bevegelsen 20 år senere. Anonyme Narkomane bruker tilnærmet det samme programmet og fungerer på samme måten som Anonyme Alkoholikere (2) .
Filosofien i disse gruppene blir uttrykt gjennom de 12 trinn. Disse trinnene består i å innrømme at man har et rusproblem, søke hjelp, foreta en selvransakelse, gjøre opp for seg der man ser at man har påført andre skade, og arbeide med andre rusavhengige som ønsker å bli friske. Sentralt i trinnene er «en åndelig oppvåkning». Hvert enkelt medlem oppmuntres til å kultivere en individuell forståelse – religiøs eller ikke-religiøs – av denne «åndelige oppvåkning». Den primære tjenesten som ytes er gruppemøtene. Møtene ledes av medlemmene selv og den enkelte deltar ved å etter tur dele sine erfaringer med å tilfriskne fra avhengighet.
Minnesotamodellen eller 12-trinnsbehandling er en type tiltak som bygger på ideene fra Anonyme Alkoholikere. Modellen karakteriseres av at bevegelsens basale filosofi integreres med biomedisinske og psykososiale synspunkter på avhengighet. Sentralt i behandlingen er gjennomgåelse av de første fem trinnene. Vanligvis videreføres behandlingen med å oppfordre til deltakelse i AA/NA-grupper.
Tidligere ble alt som hadde med de 12 trinnene å gjøre sett på med skepsis av forskere og profesjonelle på rusfeltet, og enkelte studier har støttet dette. Kownacki og medarbeidere fant for eksempel i en metastudie at deltakelse i AA-møter i noen tilfeller er verre enn ingen behandling. Dette kan ha sammenheng med at man i amerikansk rettspraksis kan dømme folk til å gå på AA-møter (promilledom). Dette er imidlertid fjernt fra nordisk praksis (3) .
Den mest kjente og største studien som undersøker 12-trinnsbehandlingen er Project Match (4) . Denne viser at 12-trinnsbehandling gir god effekt med en tendens til større effektstyrke enn andre behandlingsformer.
Andre studier har fokusert på selvhjelpsgrupper uavhengig av om man tar behandling i forkant, og viser en klar sammenheng mellom deltakelse i selvhjelpsgruppe og reduksjon i rusmiddelbruk (5, 6) . Effekten av selvhjelpsgrupper ligger bl.a. i skifte av sosialt nettverk (7) . Man får nye, rusfrie venner, man lærer nye mestringsstrategier og får en bedre psykososial fungering. Zemore og medarbeidere peker på at ved å hjelpe andre, hjelper man også seg selv (8) . Man øker engasjementet i egen tilfriskning, får styrket selvbilde og økt sosial status. Norsk forskning er sparsom. Vi kjenner bare til én tidligere norsk studie (9) .
På rusfeltet ser vi nå at 12-trinnserfaringer i større grad integreres i profesjonell behandling, og pasienter oppfordres til å delta i AA- og NA-grupper etter behandling. Den eneste forutsetning for å komme til en slik selvhjelpsgruppe, er et oppriktig ønske om å slutte med å bruke rusmidler. Det er imidlertid fortsatt mangel på enighet om gruppedeltakelsen har en selvstendig effekt eller om vi først og fremst står overfor en seleksjonsfaktor (10) .
Hensikten med vår studie var å følge en gruppe pasienter som starter i selvhjelpsgrupper og undersøke samvariasjonen mellom deltakelse, bakgrunnsvariabler og rusmestring. Hypotesen er at deltakelse i seg selv har en gunstig effekt. Utgangspunktet er behandlingspraksis ved rusmiddelavdelingen i Vest-Agder som i undersøkelsesperioden tok imot stort sett alle som søkte i fylket uten seleksjon på sosioøkonomisk eller annen bakgrunn.
Materiale og metode
Materiale og metode
A-klinikken, Kristiansand (nå: Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling, Sørlandet Sykehus), er en offentlig behandlingsinstitusjon som rekrutterer rusavhengige pasienter fortrinnsvis fra Vest-Agder fylke. Alle blir oppfordret til å begynne i AA/NA-gruppe. 114 pasienter aksepterte tilbud om grupper og begynte som gruppemedlem. Dette utgjorde 79 % av samtlige pasienter innlagt i perioden 2001 – 02. De resterende 21 % avbrøt behandlingen tidlig av ulike årsaker, dvs. at samtlige av dem som fullførte seksukersbehandlingen sa ja til gruppedeltakelse. Alle var over 25 år og hadde en rusavhengighetsdiagnose etter ICD-10 (11) . Diagnose ble stilt av psykiater ved hjelp av klinisk, psykiatrisk undersøkelse støttet av SCID-intervju (12) . 59 pasienter, 18 kvinner og 41 menn, hadde diagnosen F10.2 (alkoholavhengighet). 55 pasienter, 15 kvinner og 40 menn, hadde diagnosen F19.2 (blandingsavhengighet). Gjennomsnittsalderen var 44 år for de alkoholavhengige og 33 år for de blandingsavhengige.
Avdelingen bruker systematisk Nasjonalt klientkartleggingsskjema for russektoren (13) . Spørreskjemaet består av 37 spørsmål og ble fylt ut ved oppstart i selvhjelpsgruppe. Spørsmålene omhandler sosiodemografiske bakgrunnsdata, fysisk helse, psykisk helse og rusmisbruk.
Endepunktene for studien var fortsatt deltakelse i selvhjelpsgruppe og rusfrihet. Rusfrihet er i denne studien definert som totalavhold fra alle rusmidler i tråd med 12-trinnstenkningens målsetting.
På undersøkelsestidspunktet, i gjennomsnitt to år etter oppstart i selvhjelpsgruppe var seks pasienter (5 %) døde, fire med F10.2-diagnose og to med F19.2-diagnose. Dødsårsaken er ukjent. Disse seks er tatt med i gruppen av ikke-respondenter og i bortfallsanalysen av disse. De resterende 108 pasienter fikk tilsendt et spørreskjema med utvalgte spørsmål fra Nasjonalt klientkartleggingsskjema for russektoren , samt tilleggspørsmål om selvhjelpsgruppedeltakelse. Spørreskjemaet var i forkant prøvd ut i en pilotstudie høsten 2003.
Spørreskjemaundersøkelsen ble foretatt i desember 2003 – februar 2004. Det kom 65 svar etter to purringer. I sluttfasen foretok man dessuten telefonintervjuer av ti pasienter for å høyne svarprosenten. De ble trukket fra ikke-respondentene ved hjelp av tilfeldig trekking i et dataprogram. Dette ble gjort i to runder. Ved første runde fikk man svar fra seks. Man gjorde så en ny trekning på ti og fikk svar fra fire. Kun én av dem man fikk kontakt med, ønsket ikke å delta i undersøkelsen. Intervjuene ble utført av samme person og fulgte spørreskjemaet. Flytskjemaet (fig 1) viser gangen i undersøkelsen. Spørreskjemaene ble avlest optisk og siden lagt inn i statistikkprogrammet SPSS, versjon 11.5, for analyse.
Statistikk
Statistikk
Tabellanalyse ble gjort med Fishers eksakte test for kategoriske variabler. For kontinuerlige variabler brukte vi t-test. Logistisk regresjonsanalyse (forward selection) ble brukt for å finne de uavhengige variablene som var assosiert med henholdsvis fortsatt selvhjelpsgruppedeltakelse og rusfrihet. Fra bivariate analyser ble de uavhengige variablene med p-verdi mindre enn 0,25 inkludert i den multivariate analysen. Signifikansnivå er satt til 0,05.
Resultater
Resultater
75 pasienter (66 % av alle, 69 % av dem som fikk tilsendt spørreskjema) svarte på undersøkelsen gjennomsnittlig to år etter oppstart i grupper. På spørsmål om selvhjelpsgrupper manglet svar fra én pasient. Ved bortfallsanalyse fant man ingen signifikant forskjell mellom respondenter og ikke-respondenter på data som diagnose, kjønn, alder, utdanning, yrkesstatus, boligstatus, samlivsstatus eller selvrapportert psykisk komorbiditet ved oppstart i gruppe.
To år etter oppstart i selvhjelpsgruppe deltok 43 pasienter (58 %) regelmessig (minimum én gang per måned). Dette utgjør 38 % av dem som startet, dersom man går ut fra at ingen av ikke-respondentene deltar regelmessig eller at de er døde. Tabell 1 viser få forskjeller mellom deltaker- og frafallsgruppe. Gruppene inneholder samme andel med alkohol- og blandingsavhengighetsdiagnose. Det er en tendens til at flere enslige går i selvhjelpsgruppe. Når det gjelder frafallsgruppen, har prosentvis flere mottatt profesjonell hjelp for psykiske problemer, hatt depresjon og gjort suicidalforsøk. Den eneste forskjellen som når et signifikant nivå, er andelen som har fått forskrevet medisin for et psykisk/følelsesmessig problem. En samlet vurdering tyder på at frafallsgruppen har større psykiske vansker.
Tabell 1
Deltakelse i selvhjelpsgrupper siste seks måneder gjennomsnittlig to år etter oppstart. Sammenlikning av bakgrunnsdata mellom rusavhengige som går regelmessig (≥ 1 gang per måned) og dem som går sjelden eller aldri (
Regelmessig (n = 43)
Sjelden eller aldri (n = 31)
P-verdi
Kjønn: Kvinner
10 (23 %)
11 (35 %)
0,30
Alder, år (SD)
38 (11)
37 (9)
0,67
Diagnose:
F 19.2 (stoffavhengige)
20 (47 %)
15 (48 %)
1,00
F 10.2 (alkoholavhengige)
23 (53 %)
16 (52 %)
Har brukt sprøyter
17 (40 %)
12 (39 %)
1,00
Er tidligere behandlet for rusmisbruk
32 (74 %)
21 (68 %)
0,60
Har hatt alvorlig depresjon i livet (selvrapportert)
24 (56 %)
23 (74 %)
0,15
Har hatt alvorlig angst i livet (selvrapportert)
20 (47 %)
14 (45 %)
1,00
Har gjort selvmordsforsøk
10 (23 %)
13 (42 %)
0,13
Har fått forskrevet medisin for et psykisk/følelses messig problem
17 (40 %)
24 (77 %)
< 0,01
Har mottatt profesjonell hjelp for psykiske problemer
18 (42 %)
20 (65 %)
0,06
Sosiale forhold:
– Uten arbeidsinntekt
26 (60 %)
14 (45 %)
0,25
– Samlivsstatus enslig (n = 73)
35 (83 %)
19 (61 %)
0,06
– Uten fast bolig
8 (19 %)
3 (10 %)
0,34
Ved logistisk regresjonsanalyse kom «samlivsstatus enslig» og «ikke fått forskrevet psykiatrisk medisin» ut som de to sterkeste uavhengige variablene for fortsatt deltakelse. Oddsforhold var henholdsvis 11,4 (95 % KI 2,4 – 55,0; p < 0,01) og 8,5 (95 % KI 2,1 – 32,8; p < 0,01).
44 pasienter (59 %) oppgav rusfrihet to år etter oppstart (tab 2). En av disse hadde ikke gitt opplysninger om selvhjelpsgruppestatus. Bruker vi behandlingsintensjonsanalyse, blir tallet 39 % rusfrie. Sannsynligvis er det reelle tallet et sted mellom 39 % og 59 %. Av tabell 2 fremgår det at det er en signifikant samvariasjon mellom regelmessig deltakelse i selvhjelpsgruppe og rusfrihet. Det er en tendens til at de alkoholavhengige og de som før var uten fast bolig klarer seg bedre, men dette er ikke signifikant. Ved logistisk regresjonsanalyse var regelmessig selvhjelpsgruppedeltakelse den eneste signifikante uavhengige variabelen (OR 12,6; 95 % KI 4,1 – 38,3; p < 0,001). Det var altså 12,6 ganger større odds for rusfrihet for dem som deltar regelmessig enn for dem som ikke deltar i selvhjelpsgruppe.
Tabell 2
Rusfrihet siste seks måneder gjennomsnittlig to år etter oppstart i gruppe sett i sammenheng med bakgrunnsvariabler og selvhjelpsgruppestatus. P-verdi er gitt ved tabellanalyse for kategoriske variabler (Fishers eksakte test) og t-test for kontinuerlige variabler. Tallene er presentert som antall og prosent, n = 75
Rusfrihet (n = 44)
Ikke rusfri (n = 31)
P-verdi
Kjønn: Kvinner
12 (27 %)
10 (32 %)
0,80
Alder, år (SD)
39 (11)
37 (10)
0,43
Diagnose:
F 19.2 (stoffavhengige)
17 (39 %)
18 (58 %)
0,11
F 10.2 (alkoholavhengige)
27 (61 %)
13 (42 %)
Har brukt sprøyter
17 (39 %)
13 (42 %)
0,63
Er tidligere behandlet for rusmisbruk
31 (70 %)
22 (71 %)
1,00
Har hatt alvorlig depresjon i livet (selvrapportert)
27 (61 %)
21 (68 %)
0,63
Har hatt alvorlig angst i livet (selvrapportert)
20 (45 %)
14 (45 %)
1,00
Har gjort selvmordsforsøk
12 (27 %)
12 (39 %)
0,45
Har fått forskrevet medisin for et psykisk/følelsesmessig problem
23 (52 %)
19 (61 %)
0,49
Har mottatt profesjonell hjelp for psykiske problemer
25 (57 %)
14 (45 %)
0,48
Sosiale forhold:
– Uten arbeidsinntekt
25 (57 %)
16 (52 %)
0,81
– Samlivsstatus enslig
34 (77 %)
21 (68 %)
0,42
– Uten fast bolig
9 (21 %)
2 (7 %)
0,11
Selvhjelpsgruppedeltakelse (n = 74):
– regelmessig
35 (81 %)
8 (26 %)
< 0,001
– sjelden/aldri
8 (19 %)
23 (74 %)
Diskusjon
Diskusjon
Det klareste funnet i vår studie er en høy andel med rusfrihet etter to år i hele materialet, samtidig som det er en tydelig forskjell mellom dem som har fulgt gruppene og dem som ikke har gjort det. En selvrapportert rusfrihet på 39 – 59 % siste seks måneder etter to år er et godt resultat. Til sammenlikning hadde Project Match 36 % siste tre måneder etter tre år (14) . Det er en betydelig forskjell med hensyn til fortsatt rusfrihet for dem som deltar regelmessig i selvhjelpsgrupper og dem som ikke gjør det (81 % versus 26 %). Funnet bekreftes også i andre studier (6, 7, 9) , men er overraskende markert i vår studie.
Deltakelse i selvhjelpsgruppe var den eneste prediktive faktoren for rusfrihet og sjansen for et godt resultat. Det er en tendens til at blandingsavhengighet kan ha et noe ugunstigere forløp enn alkoholavhengighet. Dette er også vist tidligere (15) .
Spørsmålet er så om selvhjelpsgruppene rekrutterer selektivt individer med særlig gunstig prognose. I vurderingen av dette er spørsmålet om frafallet i gruppen viktig, og om gruppen som ikke har svart, skjuler en negativ seleksjon. Om man benytter behandlingsintensjonsanalyse og regner med at samtlige ikke-respondenter ikke deltar eller er døde, er deltakelsen 38 %. Sannsynligvis ligger den et sted mellom 38 % og 58 %. Av de telefonintervjuede som i utgangspunktet ikke hadde svart på skjema, var det tre av ti (30 %) som deltok i gruppe siste seks måneder. Det er derfor ikke sannsynlig at alle ikke-respondenter helt har avsluttet deltakelse. Legger man forholdstallet fra telefonintervjuene til grunn, ville den «sanne» andelen være på 46 %. Det mest konkrete sammenlikningsgrunnlag for dette er igjen Project Match (14) . Der var det totalt 30 % uavhengig av behandlingsmetode som deltok i selvhjelpsgrupper etter ett år. Problemet er at ved bruk at andre behandlingsformer enn 12-trinnsbehandling, inngår en anbefaling om bruk av selvhjelpsgrupper ofte ikke i behandlingskonseptet (9) . Hvis man ser det i forhold til tilsvarende studier av selvhjelpsgrupper for pasienter som har gjennomgått 12-trinnsbehandling, er tallene høyere. Hoffmann fant f.eks. 55 % deltakelse etter ett år (6) . Det ble da ikke brukt behandlingsintensjonsanalyse, og dette må da sammenliknes med vårt tall på 58 % etter to år.
Det er lite i bakgrunnsdataene som tyder på at utvalget er lette pasienter med hensyn til problemets alvorlighetsgrad, sosial status og boligsituasjon. Det er en ikke-signifikant tendens til at de som er deltakere i større grad mangler arbeidsinntekt, mens enslig sivilstatus er en signifikant prediktor for gruppedeltakelse. Tendensen i materialet bekreftes i flere studier som sier at også sosialt belastede og tungt rusavhengige finner seg til rette i selvhjelpsgruppene (16, 17).
I materialet ser vi at det er noe høyere psykiatrisk komorbiditet for de som slutter i selvhjelpsgrupper. Dette drar i motsatt retning. Signifikant flere hadde fått forskrevet medisin for et psykisk/følelsesmessig problem, og de hadde i større grad mottatt profesjonell hjelp for psykiske problemer tidligere. I en studie fra Island fant man at schizofrenidiagnose, men ingen annen komorbiditet, påvirket selvhjelpsgruppedeltakelse (18) . Om psykiske vansker gir frafall, er vel dette først og fremst et tegn på begrensninger i tiltakets målgruppe, at de med psykiske vansker kan trenge noe annet eller at de i større grad må trenes sosialt og hjelpes inn i gruppen. Mueser og medarbeidere har gitt veiledning for hvordan dette kan gjøres (19) .
Begrensninger
Begrensninger
Studien har en del begrensninger og metodevansker. Den er en åpen klinisk studie uten kontrollgruppe, slik at det er liten mulighet til å hevde en kausal sammenheng mellom gruppedeltakelse og rusfrihet. Tournier har pekt på at samvariasjonen bare sier at «that alcoholics already committed to maintaining sobriety may gravitate toward AA to sustain their recover» (20) .
Det er imidlertid vanskelig å se bort fra den tydelige forskjellen vi finner mellom dem som har deltatt i gruppene og dem som ikke har gjort det. Ingen andre bakgrunnsvariabler synes å kunne forklare rusfrihet. Det kan selvsagt være faktorer vi ikke fanger opp. Vi har ikke sett på markante livshendelsers (etablere familie, negative helsemessige konsekvenser mv.) eventuelle betydning som Gjeruldsen og medarbeidere fant var viktige faktorer for å slutte å ruse seg (21) , og vi har ikke sett på omfanget av profesjonell hjelp som respondentene har mottatt (18) . Siden frafallsgruppen oftere har fått foreskrevet medikamenter for psykiske vansker enn deltakerne, er det imidlertid lite som tyder på at det er en positiv sammenheng mellom deltakelse og profesjonell hjelp som kan forklare graden av rusfrihet.
Et annet spørsmål er om det foregår en seleksjon til A-klinikken fra hele populasjonen av rusmisbrukere i nedslagsområdet. Spørsmålet er om de som i utgangspunktet er mot 12-trinnstenkningen søker seg annetsteds eller avbryter behandlingen underveis før de starter i selvhjelpsgrupper. Institusjonen får så godt som alle henvendelser til rusbehandling i Vest-Agder, og vi ser lite rom for at det kan foregå noen vesentlig seleksjon av denne typen.
Andre mulige feilkilder i studien er bruk av et uvalidert spørreskjema (Nasjonalt kartleggingsskjema) med de muligheter for feilkilder det innebærer. Skjemaet er imidlertid innarbeidet i russektoren for registrering av bakgrunnsdata gjennom mange år og tilpasset etter vurdering av registreringsvansker.
Avslutning
Avslutning
Studien viser en samvariasjon mellom deltakelse i selvhjelpsgrupper og ønskede behandlingsresultater. Regresjonsanalyse av bakgrunnsvariabler kan i denne studien ikke forklare forskjellene. Dette styrker tidligere forskning bl.a. fra Nord-Trøndelag (9) , hvor det både ble påvist sammenheng mellom selvhjelpsgrupper og rusfrihet, og tydelige forskjeller i bruken av selvhjelpsgrupper mellom pasienter fra institusjoner som bevisst råder pasientene å gå i selvhjelpsgrupper og fra institusjoner uten denne bevisstgjøringen. Trolig bør helsepersonell anbefale ruspasienter å delta i selvhjelpsgrupper som et ledd i behandlingen. Det at psykiske vansker kan gi frafall, er likevel en antydning om at gruppene slik de drives av Anonyme Alkoholikere og Anonyme Narkomane, ikke passer like godt for alle.
Manuskriptet ble godkjent 1.7. 2005. Vi takker Helge Waal for råd under utforming av manuskriptet.
Oppgitte interessekonflikter: Ingen